負壓封閉引流聯(lián)合肝素溶液灌洗對兔燙傷合并海水浸泡后創(chuàng)面病理學改變的影響.pdf

1、海水浸泡加深創(chuàng)面的主要原因為高滲、高鈉、高氯、高含菌量、低溫、偏堿性等特殊的理化性質(zhì)，其加重了燒傷創(chuàng)面微循環(huán)障礙，加重的組織水腫程度，使創(chuàng)面進行性加深，壞死范圍增大，治療難度增加。燒傷后大量血清水腫液漏出導致的局部組織水腫，組織腫脹使細胞間隙增大，對細胞間的物質(zhì)交換造成阻礙。壓迫局部微血管對組織灌注造成阻礙，引起創(chuàng)面缺血低氧，阻礙創(chuàng)面愈合。壓迫創(chuàng)傷局部的淋巴管，使回流障礙，加重組織水腫。負壓施加于創(chuàng)面后，可以及時地清除滲出物，減少局部滲

2、出液體在創(chuàng)面的積聚。同時負壓作用于燒傷創(chuàng)面，可有效地減少滲出的血清和水腫液漏出到燒傷創(chuàng)面的淤滯帶和凝固帶，從而減輕局部組織水腫，防止燒傷創(chuàng)面的進行性加深。
　　燒傷創(chuàng)面循環(huán)障礙以及所引起的組織缺血缺氧是影響創(chuàng)面愈合的原因之一，微血管栓塞、血流不暢，導致氧氣及修復創(chuàng)面所需營養(yǎng)難以到達損傷創(chuàng)面，而創(chuàng)面細胞破壞產(chǎn)生的碎片及炎癥物質(zhì)不能及時被轉運出來。有動物實驗發(fā)現(xiàn)負壓封閉引流治療后局部創(chuàng)面血管的直徑擴大、血管的分布密度增加，負壓創(chuàng)面血流

3、灌注增加，且創(chuàng)傷修復的不同過程中血流量有不同的變化。
　　肝素是一種氨基葡聚糖(GAG)，在體內(nèi)及體外均可發(fā)揮強效抗凝血作用，肝素抗凝、溶栓的機理是通過與抗凝血酶結合及激活肝素輔助因子，催化滅活多種凝血因子，產(chǎn)生抗凝活性。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肝素應用于燒傷創(chuàng)面后可加快缺血組織血液供應的恢復。在使用24小時后即有血管再生征象，首先在燒傷后發(fā)白的皮膚表面出現(xiàn)散在細小紅點，隨著紅點數(shù)量及密度的增加，逐漸形成血管床，并逐漸建立血液循環(huán)，燒傷后發(fā)

4、生瘀滯、栓塞的缺血組織逐漸被血供豐富的肉芽組織取代。
　　本研究在以上此理論及實驗研究基礎上，設計動物實驗，將封閉負壓引流及肝素溶液濕敷治療技術應用于海水浸泡的新西蘭大白兔燙傷創(chuàng)面。通過觀察病理學改變、微血管計數(shù)、創(chuàng)面愈合時間、組織含水量等指標，為研究海水浸泡后燙傷創(chuàng)面的病理改變以及負壓封閉引流、肝素灌洗對其產(chǎn)生的影響提供實驗參考，也為臨床治療海水浸泡燒傷創(chuàng)面的治療提供新的思路及參考。
　　目的:
　　探討負壓封閉引流

5、聯(lián)合肝素溶液灌洗對兔燙傷合并海水浸泡創(chuàng)面病理改變及愈合過程的影響。
　　方法:
　　1、實驗動物及分組方法:清潔級新西蘭大白兔20只，體重2.0kg-2.5kg，雌雄不限，兔齡3到4個月。按照體重使用隨機數(shù)字表分為4組，分別在第1、3、5、7天取材，每組5只。
　　2、致傷及實驗方法:術前24小時以3％戊巴比妥納溶液根據(jù)體重作耳緣靜脈麻醉，用量為30mg/kg。80g/L硫化鈉溶液進行背部脫毛。麻醉后將各組動物四肢固定

6、，將已脫毛區(qū)域使用記號筆畫線標記，用4cm×4cm大小36層經(jīng)99℃恒溫水浴浸泡的紗布平鋪于燙傷部位，時間持續(xù)17s，造成實驗動物4個1％TB SA深Ⅱ度燙傷創(chuàng)面（病理切片證實）。根據(jù)抽簽隨機分組，將其中3個創(chuàng)面給予海水浸泡2小時，另外1個創(chuàng)面在空氣中暴露2小時。
　　處理方法:暴露組創(chuàng)面給予常規(guī)換藥治療（a組，對照組）。海水浸泡的3組創(chuàng)面分別給予常規(guī)換藥治療（b組）、單純負壓吸引治療（c組）、負壓吸引合并肝素治療（d組）。負壓引

7、流創(chuàng)面（c、d組）每日給予生理鹽水沖洗1次。d組創(chuàng)面沖洗后，經(jīng)管路給予5000U/ml肝素溶液3ml浸濕負壓引流敷料，濕敷1小時后啟動負壓吸引裝置，繼續(xù)封閉負壓吸引治療。壓力設定在-100mmHg，模式設置為負壓吸引持續(xù)5分鐘，間隔2分鐘。
　　3、檢測指標及方法:分別于傷后的第1、3、5、7天抽取5只動物，3％戊巴比妥納麻醉后打開敷料，觀察創(chuàng)面腫脹及壞死組織脫落情況;各創(chuàng)面切取組織標本分別進行光鏡病理學觀察、免疫組化觀察、電鏡觀

8、察;切取組織利用干濕比重法測量創(chuàng)面組織含水量。取材后各創(chuàng)面繼續(xù)取材前治療方式處理至傷后第14天，所有創(chuàng)面常規(guī)換藥并飼養(yǎng)至創(chuàng)面愈合。
　　4、統(tǒng)計學處理:所有數(shù)據(jù)均用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)值用均數(shù)加減標準差（x±s）表示，計量資料的比較采用重復測量方差分析，多重比較用LSD法（方差不齊用Dunnett T3法）。等級資料用數(shù)值變量(N)表示，兩個樣本之間的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

9、
　　結果:
　　1、創(chuàng)面大體觀察
　　燙傷后第1天，各實驗組創(chuàng)面均有不同程度水腫，常規(guī)換藥組（a組）創(chuàng)面表面較干燥，海水浸泡組（b組）創(chuàng)面較為干枯，創(chuàng)面有加深傾向，切開取材時見痂下組織水腫明顯。常規(guī)封閉負壓引流組（c組）及聯(lián)合治療組（d組）創(chuàng)面表面較另兩組顯濕潤。傷后第3天觀察，各組創(chuàng)面仍有腫脹，a、b組創(chuàng)面基底可見壞死組織附著，b組創(chuàng)面基底可見明顯壞死灶，c、d組創(chuàng)面表層壞死組織較少，基底較新鮮、紅潤，但取材切開時

10、見組織內(nèi)水腫仍較明顯。傷后第5天，a組創(chuàng)面表面結有薄層痂皮，b組創(chuàng)面加深明顯，表面壞死組織結成厚痂皮，c、d組創(chuàng)面基底較濕潤，無明顯痂皮，d組創(chuàng)面壞死組織較c組少，并更為紅潤。傷后第7天觀察，見a組創(chuàng)面壞死組織逐漸溶痂，少量液化壞死組織附著，b組創(chuàng)面壞死組織較厚，可見少量膿性分泌物，c、d組創(chuàng)面壞死組織部分脫落，基底較新鮮，部分創(chuàng)面上皮化。傷后第14天，a組創(chuàng)面愈合約55％，殘余創(chuàng)面結痂、干燥，b組創(chuàng)面基底仍有較厚的痂皮附著，基底仍略水

11、腫，c組創(chuàng)面大部分愈合，新生表皮新鮮，殘余創(chuàng)面結有薄層痂皮。d組創(chuàng)面約80％愈合，痂皮脫落，殘余少量刨面。
　　2、創(chuàng)面組織病理學觀察（HE染色）
　　傷后第1天HE染色觀察，見各組創(chuàng)面表皮均有脫落及壞死，真皮較永腫，炎癥細胞浸潤，可見微血管擴張及少量炎癥細胞浸潤，以b組最明顯，可見大量紅細胞外滲到組織間。傷后第3天觀察，見a、b組創(chuàng)面組織仍水腫明顯，微血管仍擴張，管腔內(nèi)可見大量栓塞的紅細胞，真皮層組織壞死，炎癥細胞浸潤明顯

12、，c、d組創(chuàng)面膠原纖維水腫程度較a、b組輕，d組切片炎癥細胞浸潤程度及紅細胞外滲情況較其他組輕。傷后第5天觀察，見各組創(chuàng)面組織水腫均較前減輕，a、b、c組切片內(nèi)仍可見大量炎癥細胞浸潤，膠原纖維水腫伴壞死，可見破裂血管及外滲紅細胞聚集，d組創(chuàng)面炎癥細胞較少，膠原纖維水腫程度較輕。傷后第7天觀察，可見各組創(chuàng)面組織內(nèi)炎癥細胞較前減少，仍可見血管擴張、充血，各組創(chuàng)面均可見新生血管。c、d組新生血管較a、b組多，d組創(chuàng)面及毛囊內(nèi)出現(xiàn)新生鱗狀上皮。

13、
　　3、電子顯微鏡觀察
　　a組切片內(nèi)可見血管腔內(nèi)紅細胞皺縮、堆積，內(nèi)皮細胞尚完整，內(nèi)皮細胞的間隙增寬，細胞內(nèi)線粒體中出現(xiàn)空泡，可見較完整核糖體。b組切片內(nèi)觀察見毛細血管基膜部分消失，血管管腔內(nèi)可見明顯皺縮變形的紅細胞，內(nèi)皮間隙明顯增大，細胞間的邊界不清，部分內(nèi)皮細胞壞死，部分內(nèi)皮細胞呈凋亡表現(xiàn)，殘存內(nèi)皮細胞的胞質(zhì)明顯減少。c組切片內(nèi)可見毛細血管內(nèi)皮基膜較完整，細胞間隙增寬，可觀察到細胞間連接打開。部分內(nèi)皮細胞出現(xiàn)凋亡現(xiàn)象

14、，內(nèi)有空泡，可見自噬體形成。d組切片內(nèi)觀察到毛細血管基膜完整，腔內(nèi)可見散在紅細胞，內(nèi)皮細胞尚完整，染色質(zhì)聚集到核膜下，細胞間隙增寬。
　　4、創(chuàng)面組織含水量
　　各組創(chuàng)面組織不同時間點的組織含水量統(tǒng)計結果顯示，a、b、c、d各分組間之間差異有統(tǒng)計學意義，(F=94.07，P＜0.05)。不同時相點間各組差異有統(tǒng)計學意義(F=236.3，P＜0.05)。在傷后第1天，a組創(chuàng)面含水量最低，表明海水浸泡后的三組創(chuàng)面水腫程度高于單純

15、燙傷組。傷后第3天，各組創(chuàng)面組織含水量達到峰值，后逐漸下降。至傷后第5天，c、d兩組創(chuàng)面組織含水量下降至接近第1天水平，其中d組下降最明顯且含水量最低，b組含水量在各組間相比仍最高，c、d組含水量已經(jīng)低于a組。
　　5、創(chuàng)面血管內(nèi)皮生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor)表達陽性率
　　免疫組化染色切片觀察結果顯示，VEGF的表達主要分布于血管、毛囊及創(chuàng)面基底部的細胞中。在傷后第1天，

16、b組創(chuàng)面內(nèi)VEGF表達陽性程度最高，分析原因可能是組織損傷程度最高引起。從第3天開始，可觀察到c、d兩組創(chuàng)面VEGF陽性程度快速增加，視野內(nèi)顆粒呈棕黃色的細胞明顯增多，d組VEGF陽性表達的細胞密度最高，并持續(xù)至第5天。至第7天觀察時，a、b組VEGF表達略有減弱，c、d組內(nèi)仍呈現(xiàn)高表達狀態(tài)。
　　6、微血管密度(micro-vascular density，MVD)檢測
　　組織內(nèi)微血管密度(MVD)變化規(guī)律類似于VEGF

17、表達規(guī)律，其CD31染色的陽性信號主要定位于胞漿中。傷后第1天觀察，見各組創(chuàng)面血管密度無明顯差異，第3-7天觀察見各組創(chuàng)面血管密度均逐漸增加，d組各時相點MVD均最高，b組最低，各組間差異有統(tǒng)計學意義(F=123.36，P＜0.05)。在微血管生成時間上看，d組新生血管出現(xiàn)最早，且高峰值最高，b組微血管生成較晚且密度低。不同時間點間差異有統(tǒng)計學意義(F=952.75，P＜0.05)。
　　結論:
　　1、海水浸泡可加重兔燙傷