賁門癌根治性全胃切除術(shù)與根治性近端胃切除術(shù)的比較性研究.pdf

1、背景:
　　胃癌是常見的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年新患胃癌達(dá)90萬人，平均每年死于胃癌約70萬人。根據(jù)全國腫瘤防治辦公室楊玲博士2006年發(fā)表在《世界胃腸病學(xué)雜志》中的文章的估計(jì)，2005年中國胃癌發(fā)病率在男性中達(dá)37.1/10萬，女性中為17.4/10萬。我國每年新發(fā)胃癌患者達(dá)40萬人，死亡人數(shù)達(dá)30萬人，胃癌目前已經(jīng)是中國的第三大常見腫瘤（在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在肺癌和乳腺癌之后）。隨著我國醫(yī)療水平的發(fā)展與人民

2、生活水平的提高，人們對胃癌的認(rèn)識增加，胃癌的總體發(fā)病率和死亡率有所降低，但這種下降的趨勢是由男性引起的;相反，女性的胃癌發(fā)病率和死亡率都有上升的趨勢，而且更趨于年青化。除了日本有大規(guī)模的人群篩選外，我國大多患者就診時，腫瘤已處于進(jìn)展期，腫瘤的分期無疑會影響患者的預(yù)后及生存時間;全球20余年的資料證實(shí)，對于進(jìn)展期胃癌，即使我們擴(kuò)大腫瘤的切除與淋巴結(jié)清掃范圍，患者的5年生存率基本波動在40％左右，而早期胃癌在執(zhí)行根治性手術(shù)切除后，5年生存率

3、可達(dá)85％以上;因此，早期篩查胃癌患者，不僅能提高胃癌的檢出率，更降低了胃癌患者治療上的難度。自1897年德國外科醫(yī)師Schlatter首次成功地施行了全胃切除食管空腸吻合治療胃癌以來，全胃切除術(shù)在胃癌的治療中得到廣泛應(yīng)用，甚至在上世紀(jì)40年代末至50年代初有學(xué)者將其作為胃癌的常規(guī)術(shù)式，而日本2010年診療指南將全胃切除術(shù)作為賁門癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。然而全胃切除術(shù)后，患者的消化道連續(xù)性和完整性被破壞，喪失了胃的貯存、混合食物及消化分泌功能

4、，影響了食物的攝入及消化吸收，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療科技水平的成長，有的學(xué)者認(rèn)為可行保留部分胃的近端胃切除術(shù)，這樣不但保證了正常的消化道的連續(xù)性，而且殘胃能夠承擔(dān)胃的部分功能;但是，也有一些臨床資料顯示，責(zé)門癌行根治性近端胃切除術(shù)后，患者反流性食管炎及殘胃炎更重，同樣影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，而且腫瘤復(fù)發(fā)率相對較高。因此，針對賁門癌患者，根據(jù)不同情況如何實(shí)施更為合理的手術(shù)方式，是目前賁門癌研究的熱點(diǎn)。
　　目的:
　

5、　本文通過比較根治性近端胃切除術(shù)與根治性全胃切除術(shù)這兩種手術(shù)方式在治療賁門癌的過程中的差異，以及對術(shù)后患者的并發(fā)癥、營養(yǎng)狀況、復(fù)發(fā)率以及生存時間的影響，從而為賁門癌的治療選擇合理的手術(shù)方式提供臨床依據(jù)，使病人在治療過程中最大收益。
　　方法:
　　回顧性分析2003-2006年河南省腫瘤醫(yī)院收入住院的300例賁門癌患者的臨床資料，151例行根治性全胃切除術(shù)，149例行根治性近端胃切除術(shù)，分為全胃切除組與近端胃切除組。全胃切除

6、術(shù)組消化道重建方式均采用食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，近端胃切除術(shù)組采用食管殘胃后壁直接吻合術(shù)，并且隨訪300例患者術(shù)后恢復(fù)狀況、術(shù)后并發(fā)癥、營養(yǎng)狀況、復(fù)發(fā)情況，應(yīng)用t檢驗(yàn)及x2檢驗(yàn)比較兩組患者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，用壽命表法對兩組患者進(jìn)行生存分析，計(jì)算生存率及中位生存時間，同時采用Log-rank檢驗(yàn)比較兩組患者生存率之間的差異。
　　結(jié)果:
　?、偃盖谐g(shù)組平均手術(shù)時間3.06h，近端胃切除術(shù)組平均手術(shù)時間3.02h，

7、兩組數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有明顯差異（P＞0.05），即根治性全胃切除術(shù)與根治性近端胃切除術(shù)相比，兩者手術(shù)過程所花費(fèi)的時間基本相同，手術(shù)操作的難易程度相似。
　?、谌盖谐g(shù)組術(shù)后平均出血量為155.30ml，近端胃切除術(shù)組術(shù)后平均出血量為151.01ml，兩組數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有差異(P＞0.05)，即根治性全胃切除術(shù)與根治性近端胃切除術(shù)相比，術(shù)后出血量基本相同，兩種手術(shù)方式的創(chuàng)傷性刺激基本相等。
　?、廴盖谐g(shù)組術(shù)后平均排氣時

8、間3.68天，近端胃切除術(shù)組術(shù)后平均排氣時間3.91天，兩組數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有差異(P＞0.05)，即根治性全胃切除術(shù)與根治性近端胃切除術(shù)相比，術(shù)后排氣時間基本相同，兩種手術(shù)方式對患者腸功能的影響程度基本相同。
　　④全胃切除術(shù)組術(shù)后第1-6天的平均胃管引流量分別是90.77ml、91.68ml，90.97ml、86.51ml、72.25ml、70.84ml;近端胃切除術(shù)組術(shù)后第1-6天的平均胃管引流量92.62ml、93.22m

9、l、95.87ml、125.23ml、96.72ml、89.73ml，兩組數(shù)據(jù)分別相比，結(jié)果術(shù)后第1、2、3天，全胃切除術(shù)組的胃管引流量與近端胃切除術(shù)組的胃管引流量之間沒有差異(P＞0.05);術(shù)后第4、5、6天，全胃切除術(shù)組的胃管引流量較少，兩組數(shù)據(jù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　?、萑盖谐g(shù)組術(shù)后第1、3、5、7天平均白蛋白值分別是34.67g/L、31.72g/L、29.71g/L、28.58g/L;近端胃切除術(shù)

10、組術(shù)后第1、3、5、7天平均白蛋白值分別是34.89g/L、31.85g/L、9.89g/L、28.89g/L，兩組數(shù)據(jù)相比，全胃切除術(shù)組術(shù)后白蛋白量與近端胃切除術(shù)組的白蛋白量之間沒有差異(P＞0.05)，但不論是全胃切除術(shù)組還是近端胃切除術(shù)組，隨著時間的推移，患者術(shù)后白蛋白量依次遞減。
　?、奕盖谐g(shù)組第5、6組淋巴結(jié)檢出率分別為81.46％和69.54％,近端胃切除術(shù)組第5、6組淋巴結(jié)檢出率分別為63.76％和58.39％，

11、兩組數(shù)據(jù)之間差異顯著（P＜0.05），即根治性全胃切除術(shù)組第5、6組淋巴結(jié)檢出率較高。
　?、呷盖谐g(shù)組圍手術(shù)期并發(fā)癥中切口感染9例(5.96％)，吻合口瘺1例(0.66％)，吻合口狹窄3例(0.66％)，腹腔感染17例(11.26％)，乳糜漏3例(1.99％)，腸梗阻2例(1.32％)，而近端胃切除術(shù)組切口感染11例(7.38％)，吻合口瘺3例(2.01％)，吻合口狹窄4例(2.68％)，胃癱3例(2.01％)，腹腔感染14例

12、(9.40％)，乳糜漏1例(0.67％)，腸梗阻1例(0.67％)，兩組數(shù)據(jù)相比，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有明顯差異（P＞0.05），即不論是行根治性全胃切除術(shù)還是行近端胃切除術(shù)，對患者術(shù)后近期并發(fā)癥的產(chǎn)生沒有影響。
　?、嘣谛g(shù)后1年并發(fā)癥上，全胃切除術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)反酸、燒心23例(15.23％)，重度吻合口炎11例(7.28％)，傾倒綜合征7例(4.64％);近端胃切除術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)反酸、燒心41例(27.52％)，重度吻合口炎28例(18.7

13、9％)，傾倒綜合征4例(2.68％);兩組數(shù)據(jù)分別相比，結(jié)果提示在反酸、燒心和重度吻合口炎的出現(xiàn)概率上差異顯著(P＜0.05)，即根治性全胃切除術(shù)后發(fā)生反酸、燒心和重度吻合炎的概率較低，而行根治性近端胃切除術(shù)后患者胃液反流較多，炎癥較重;在術(shù)后出現(xiàn)傾倒綜合征的比率上，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有明顯差異(P＞0.05)，即全胃切除術(shù)與近端胃切除術(shù)術(shù)后出現(xiàn)傾倒綜合征的情況是相同的。
　?、嵩谛g(shù)后營養(yǎng)狀況評定量表得分上，全胃切除術(shù)組MNA＜17的患

14、者9例(5.96％)，17≤MNA＜24的患者113例(74.83％)，MNA≥24的患者29例(19.21％);全胃切除術(shù)組平均MNA為21.05;而近端胃切除術(shù)組MNA＜17的患者25例(16.78％)，17≤MNA＜24的患者97例(65.10％)，MNA≥24的患者27例(18.12％)，平均MNA為18.87;兩組數(shù)據(jù)相比，結(jié)果在MNA＜17的分組中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，即全胃切除術(shù)的營養(yǎng)不良的患者所占的比例較小

15、;在17≤MNA＜24的分組中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，即全胃切除術(shù)組存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者所占的比例較高;而在MNA≥24的患者之間沒有差異(P＞0.05)，即兩種手術(shù)方式下術(shù)后營養(yǎng)狀況良好的患者之間沒有差異;在平均MNA得分中，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且全胃切除術(shù)組MNA平均得分較高。
　　⑩全胃切除術(shù)組患者吻合口復(fù)發(fā)42例(27.81％)，近端胃切除術(shù)組吻合口復(fù)發(fā)56例(37.58％)，兩組數(shù)據(jù)相

16、比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，即全胃切除術(shù)組與近端胃切除術(shù)組相比，近端胃切除術(shù)組的吻合口復(fù)發(fā)率較高。
　　(11)全胃切除術(shù)組患者3年生存率50％，5年生存率為40％，中位生存時間為39.06個月;近端胃切除術(shù)組3年生存率為47％，5年生存率為21％，中位生存時間為33.40個月，同Log-rank檢驗(yàn)的出全胃切除術(shù)組與近端胃切除術(shù)組3年生存率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，5年生存率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0

17、5)，全胃切除術(shù)組5年生存率明顯高于近端胃切除術(shù)組。
　　結(jié)論:
　?、偃盖谐g(shù)與近端胃切除術(shù)，手術(shù)復(fù)雜程度對等，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后腸功能恢復(fù)程度以及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率基本相同，在術(shù)后恢復(fù)的過程中可能會出現(xiàn)低蛋白血癥。
　?、诮宋盖谐g(shù)后反流的情況和吻合炎癥較重，常常需要質(zhì)子泵抑制劑的支持治療，影響患者進(jìn)食;而全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)確能有效地減少反流和重度吻合炎的發(fā)生，且遠(yuǎn)期營養(yǎng)狀況優(yōu)于近端胃切除食管殘胃