完全腹腔鏡全胃切除術(shù)近期療效臨床研究.pdf

1、背景和目的：
　　胃癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。目前，手術(shù)根治切除是治療胃癌的主要手段。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)切口大、疼痛明顯，并有切口感染甚至裂開(kāi)等切口相關(guān)并發(fā)癥。腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有切口小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，二十多年來(lái)在全球范圍內(nèi)迅速發(fā)展。由于腹腔內(nèi)消化道重建技術(shù)要求高，尤其是腹腔鏡食管空腸吻合，因此目前多數(shù)腹腔鏡全胃切除術(shù)僅在腹腔鏡下完成淋巴結(jié)清掃，其消化道重建通過(guò)上腹部小切口進(jìn)行，即腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)(La

2、paroscopy assisted total gastrectomy, LATG)。如能在腹腔鏡下完成消化道重建，即完全腹腔鏡全胃切除術(shù)(Totally laparoscopic total gastrectomy, TLTG)，則整個(gè)手術(shù)過(guò)程中視野更清，吻合過(guò)程張力小，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更為明顯;標(biāo)本裝袋后取出，切口位置可選，也更為美觀(guān)。
　　本中心于2007年完成首例全腹腔鏡全胃切除術(shù)，并逐步探索嘗試多種腹腔鏡食管空腸吻合方法，目前

3、已初步建立一套全腹腔鏡全胃切除術(shù)操作流程。本研究回顧性分析2007年10月至2015年3月在本中心行腹腔鏡全胃切除術(shù)患者的臨床資料，將TLTG與LATG進(jìn)行對(duì)比，同時(shí)比較分析TLTG各種食管空腸吻合方法術(shù)中術(shù)后指標(biāo)，總結(jié)TLTG臨床經(jīng)驗(yàn)。
　　對(duì)象與方法：
　　1.研究對(duì)象
　　選取2007年10月至2015年3月期間于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院行腹腔鏡全胃切除術(shù)的病例。同時(shí)排除以下情況之一患者:(1)全胃聯(lián)合其他臟

4、器切除;(2)術(shù)前TNM分期Ⅳ期;(3)合并嚴(yán)重心肺腦疾病;(4)術(shù)前行新輔助化療;(5)病灶累及食管下段;(6)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;(7)手助腹腔鏡全胃切除術(shù)。
　　2.手術(shù)方式
　　根據(jù)日本胃癌指南，采用全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。TLTG食管空腸Roux-en-Y吻合采用以下四種方法:(1)使用圓形吻合器食管空腸端側(cè)吻合（方法A）;(2)使用內(nèi)鏡直線(xiàn)切割閉合器食管空腸側(cè)側(cè)吻合（方法B）;(3)使用內(nèi)鏡直線(xiàn)切割閉合器食管空腸三角吻

5、合（方法C）;(4)腹腔鏡直視手工縫合（方法D）。LATG采用經(jīng)小切口行食管空腸Roux-en-Y吻合。
　　3.分組
　　根據(jù)手術(shù)方法分為T(mén)LTG組和LATG組。TLTG組根據(jù)不同食管空腸吻合方法分為方法A、方法B、方法C、方法D四個(gè)亞組。
　　3.觀(guān)察指標(biāo)
　　①一般指標(biāo):性別、年齡、身高質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、合并癥、既往腹部手術(shù)史及ASA分級(jí);
　?、谑中g(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)

6、間、術(shù)中出血量、輸血情況等;
　?、勰[瘤病理指標(biāo):腫瘤大小、分化程度、TNM分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、近端切緣距離、切緣情況;
　?、苄g(shù)后恢復(fù)指標(biāo):術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)和半流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、圍手術(shù)期死亡、術(shù)后并發(fā)癥及其治療情況;
　　⑤隨訪(fǎng)資料:通過(guò)門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)而獲得，包括隨訪(fǎng)時(shí)間、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及死亡情況。
　　4.統(tǒng)計(jì)方法
　　計(jì)數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS18.0完成。P

7、＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.一般情況
　　研究共納入TLTG患者103名，其中男性67名，女性36名;平均年齡61.3±10.9歲，平均BMI22.4±3.3 kg/m2，43名患者有合并癥。術(shù)前ASA評(píng)級(jí)Ⅰ級(jí)53人，Ⅱ級(jí)45人，Ⅲ級(jí)5人。LATG患者125名，男性75名，女性50名;平均年齡59.7±10.5歲，平均BMI21.7±3.2 kg/m2，37名患者有合并癥。術(shù)前ASA評(píng)級(jí)Ⅰ級(jí)62人，Ⅱ

8、級(jí)57人，Ⅲ級(jí)6人。兩組在年齡、BMI、術(shù)前合并癥、ASA評(píng)分等指標(biāo)上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　2.患者術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)情況
　　TLTG組患者平均手術(shù)時(shí)間276.3±51.1 min，平均術(shù)中出血71.1±45.9ml，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目34.4±13.9。平均排氣時(shí)間3.7±1.0天，平均進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間4.3±1.8天，平均進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間6.9±2.4天，平均住院時(shí)間10.1±4.1天。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.6％。LATG組患

9、者平均手術(shù)時(shí)間247.5±66.2min，平均術(shù)中出血147.1±84.9ml，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目35.1±13.2。平均排氣時(shí)間3.9±1.1天，平均進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間5.1±1.4天，平均進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間7.9±4.0天，平均住院時(shí)間11.3±4.9天。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率19.2％，兩組均無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。
　　兩組之間淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， TLTG組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快。

10、r>　　3.TLTG四種食管空腸吻合方法資料
　　103例TLTG患者中，行方法A患者18名，平均吻合時(shí)間57.5±18.5min，1例患者出現(xiàn)吻合口狹窄，1例患者出現(xiàn)吻合口漏;行方法B患者22名，平均吻合時(shí)間40.0±11.2min，2例患者出現(xiàn)吻合口狹窄，1例患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血;行方法C患者10例，平均吻合時(shí)間39.0±3.9min;行方法D患者53例，平均吻合時(shí)間56.8±19.3min。
　　結(jié)論：
　　完全腹