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文檔簡介
1、電視腹腔鏡膽囊切除術(附10例報告),右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院普通外科陸顯斌 副教授,電視腹腔鏡膽囊切除術(LC)是目前國內外公認的作為治療膽囊疾病的首選方法,它依照外科治療原則和方法,以微創(chuàng)技術完成膽囊切除術,具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快等優(yōu)點。,我院自今年6月~10月開展了10例,效果滿意,現報告如下。,一、臨床資料,,,本組以美國順康公司產的電視腹腔鏡全套設備,采用0°鏡4孔法電視腹腔鏡膽囊切除術10例,其中男2例,女8
2、例,年齡32~65歲,平均43.4歲。全為膽囊多發(fā)性結石并慢性膽囊炎,其中1例為慢性萎縮性膽囊炎。,中轉開腹1例,術后均使用抗生素3~7天(平均4天),以預防感染,2例使用1~2次鎮(zhèn)痛劑。結果術后膽瘺1 例,經保守治療治愈,無1例死亡,全組治愈出院,住院天數8~47天,平均13天。,二、討 論,,1. LC創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快,LC只在腹壁穿4個直徑0.5~1.0cm的小孔,手術者通過器械操作,手不直接觸摸腹內臟器,因此,減少了腹
3、壁和腹內臟器的損傷,減輕了術后切口疼痛。,本組只有2例術后當晚使用鎮(zhèn)痛劑,其中1例為中轉開腹者。而以往或同期開腹膽囊切除術(OC)的所有病例,術后當晚和術后第一天均需使用鎮(zhèn)痛劑。,LC患者術后恢復快,本組除中轉開腹的1例患者外,其余9例均于術后當晚能自行下床活動,術后第一天生活能自理,不需陪護。,住院時間除中轉開腹、膽瘺的那1例患者住47天外,其余9例平均住院時間為9.2天。國外文獻報道LC術后平均住院時間為0.89~1.6天,平均恢復
4、正常活動時間為7~12.8天。國內文獻報道LC術后住院天數為4~13天。,2. LC的手術適應證,雖然LC發(fā)展很快,但掌握該技術的遠遠不如傳統的OC普及,且LC有其局限性及潛在危險性,因此,應嚴格掌握LC的手術適應證。,有以下情況者,可擇期行LC⑴有癥狀的膽囊結石;⑵有癥狀的慢性膽囊炎;⑶直徑>3cm的膽囊結石; ⑷充滿型膽囊結石;,⑸有癥狀的和有手術指征的膽囊隆起性病變;⑹急性膽囊炎經過治療后癥狀緩解有手術指征者;⑺估計
5、病人對手術的耐受良好者。,當然,隨著經驗的積累和技術的提高,適應證可適當放寬。,3. LC的操作,LC操作成功的條件包括:可靠的腹肌松馳,適當的氣腹壓力,良好的顯露,清晰的術野和仔細的解剖。對術者的要求是適應二維圖像下操作,處理膽囊管和膽囊動脈是LC的關鍵步驟。,本手術注意事項,①第一穿刺孔為盲穿,處置不當會造成內臟和血管損傷,發(fā)生嚴重后果;術時要緩慢旋轉進錐,切勿暴力操作;,②術者持鉗與助手持鉗對抗牽引,使欲解剖部位有一定張力;③
6、解剖膽囊管時應避開膽總管,明確三管關系后再鉗夾、剪斷;,④在處理膽囊動脈時要注意其變異性,否則可能造成難以控制的出血或損傷肝右動脈;,⑤術中保護好膽道及周圍臟器,每次電凝鉤起組織不宜太多、太厚,電凝時間不宜太長;,⑥一般從臍部切口取出膽囊后,檢查每個穿刺孔有無出血,并再次觀察術野有無出血;,⑦對有少量持續(xù)性滲血或少許膽汁滲出者,應放置引流管并從腋前線穿刺孔引出。,4. LC的并發(fā)癥及其預防措施,LC是一項技術性很強的手術,并有潛在危險
7、性, 常見的并發(fā)癥有膽管損傷(BDI)、腸管損傷、血管損傷和死亡,其中以前者最為常見和嚴重。,應用LC,BDI的發(fā)生率是OC的2~5倍。對LC引起的BDI國內外均有報道,其發(fā)生率為0.65%~7%,這多見于初學者,也就是所謂的學習曲線(learning curve)。 但也見于完成500余例,甚至于千例以上者。,因此,應高度重視,不可掉以輕心。BDI若能在術中發(fā)現,及時處理,預后好。遺憾的是僅有少部分BDI能在術中及時發(fā)現,而半數以上在
8、術后才能發(fā)現。,因此,近年來有人主張術中行膽管造影(IOC),其對BDI的發(fā)現率達54%~75%。若LC術中常規(guī)采用IOC, 術中發(fā)現率可達92.3%。,但Rosenthal等在調查德國669個醫(yī)院的資料后認為,I OC不論是常規(guī)應用、選擇性應用或不應用,BDI發(fā)生率并無明顯差異(0.3%:0.42%:0.37%)。Adamsen等學者也得到同樣結論。,因此,關于IOC預防BDI的價值,目前尚有不同的認識。我們認為術中仔細解剖Calot
9、三角,明確三管關系后再鉗夾、切斷及每次電凝鉤起組織不宜太多、太厚,電凝時間不宜太長,即可減少BDI 等并發(fā)癥的發(fā)生。,本組有1例右肝管損傷,術后膽瘺,但為開腹操作所致。LC下操作無1例出現膽管損傷及其他并發(fā)癥。,5. 中轉開腹,由于LC操作時視覺缺乏立體感、 手術視野小及術者雙手不能直接觸摸臟器進行操作等,,因此,手術有一定的局限性,對難以控制的出血、膽管損傷、腸管損傷或膽囊重度粘連、Calot三角解剖層次不清等, 均需中轉開腹手術。,
10、文獻報道有以下情況者應中轉開腹,①既往有上腹部手術史,腹腔內廣泛粘連,膽囊與周圍組織呈包裹性團塊粘連;,②膽囊與周圍組織呈“胼胝性”粘連,并膽囊床上的肝緣出現皺褶內陷;,③膽囊區(qū)包裹性粘連伴有肝硬化;④可疑膽囊有惡變者。,中轉開腹是保證病人安全和手術質量的重要措施, 不可認為是手術者的技術失敗。正確認識中轉開腹手術并能及時、果斷地在發(fā)生嚴重并發(fā)癥之前把握中轉時機,是腹腔鏡外科醫(yī)師成熟的標志。,中轉率與手術適應證的選擇、 術者的操作經
11、驗和器械設備的質量有關,一般在2.5%~5.0%之間。,本組1 例為膽囊結石并慢性萎縮性膽囊炎,膽囊與周圍組織呈“胼胝性”粘連致解剖層次不清,分離困難而中轉開腹,中轉率為10%。,總之,LC的出現,打破了腹部外科必須開腹的傳統觀念,開創(chuàng)了“最小損傷外科”的新紀元。當然,這一新技術與其他外科技術一樣,也潛在發(fā)生嚴重并發(fā)癥的危險,不能完全替代傳統的開腹膽囊切除術。,但是,隨著經驗的不斷積累,技術水平不斷提高,適應證進一步擴大,并發(fā)癥也會逐漸
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