腹腔鏡膽囊切除術(shù)及適應(yīng)癥

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)及適應(yīng)癥 腹腔鏡膽囊切除術(shù)及適應(yīng)癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥有：①有癥狀的膽囊結(jié)石；②有癥狀的慢性膽囊炎；③直徑大于 3cm 的膽囊結(jié)石；④充滿型膽囊結(jié)石；⑤急性膽囊炎經(jīng)保守治療癥狀緩解，有手術(shù)指征；⑥有癥狀、有指征的膽囊隆起性病變；⑦估計(jì)病人有良好的耐受性。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)雖多，但一定要掌握好適應(yīng)癥，以免出現(xiàn)一些不必要的并發(fā)癥。有下列情況者不宜進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)：①患者有嚴(yán)重的心肺功能障礙；②凝血功能障礙；③肝功能障

2、礙，肝昏迷前期或有腹水者；④腹壁、腹腔嚴(yán)重感染者；⑤腹部外傷伴有休克者；⑥膈疝患者；⑦腹部多次手術(shù)，合并嚴(yán)重粘連和腸梗阻者。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的主要適應(yīng)癥為1.各種不同類型有明顯臨床癥狀的膽囊結(jié)石,如單純慢性膽囊炎并結(jié)石,慢性萎縮性膽囊炎并結(jié)石,充滿型膽囊結(jié)石,慢性膽囊炎結(jié)石嵌頓等.2,膽囊息肉樣病變.3,無癥狀性單純膽囊結(jié)石,下列病人應(yīng)采取 LC 治療:①陶瓷膽囊,因其膽囊癌發(fā)生率高達(dá) 25％;②膽囊結(jié)石超過 3cm,即使無明顯癥狀亦應(yīng)

3、積極治療,因結(jié)石大于 3cm 的膽囊結(jié)石患者,其膽囊癌發(fā)生率明顯高于結(jié)石小于 3cm 者;②無癥狀性膽囊結(jié)石合并膽囊息肉者4, 糖尿病患者合并膽囊結(jié)石,一旦出現(xiàn)臨床癥狀,應(yīng)盡早手術(shù)治療,甚至目前有觀點(diǎn)認(rèn)為即使無癥狀也應(yīng)手術(shù).5, 肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)膽囊結(jié)石的發(fā)生率比正常人高出 4—5 倍,雖然肝硬化病人不是LC 的禁忌證,但屬于困難的 LC 手術(shù),因?yàn)殚T靜脈高壓癥膽囊周圍及膽囊三角區(qū)血管豐富,易出血,易發(fā)生粘連,作此手術(shù)應(yīng)慎重.6,

4、 慢性膽囊炎并結(jié)石急性發(fā)作患者,大多數(shù)經(jīng)用解痙,止痛,抗炎等治療后,急性膽絞痛的臨床癥狀和體征能迅速緩解,抓緊手術(shù)時(shí)機(jī),可實(shí)行此手術(shù):而另一類型為膽囊結(jié)石嵌頓,雖已對(duì)癥用藥處理,體征和癥狀均不能緩解,膽囊壁易發(fā)生壞死,甚至膽囊穿孔形成腹膜炎,這種病人盡早手術(shù),超過 24 小時(shí)不宜作 LC 手術(shù).禁忌癥為:1.急性梗阻性化膿性膽管炎.2.急性壞死性胰腺炎3.慢性膽囊結(jié)石病有嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染.4.嚴(yán)重高危膽囊結(jié)石病人,對(duì)患有膽囊結(jié)石并有心功

5、能不全,慢性肺部嚴(yán)重疾病者應(yīng)慎重處理.5.伴有嚴(yán)重肝硬化,門靜脈高壓癥.6.Mirizzi 綜合征.7.伴有嚴(yán)重出血性疾病8.疑有膽囊癌者.9.妊娠期膽囊結(jié)石.10.既往有較大的上腹部手術(shù)史等11.合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石12.麻醉禁忌者.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)從一開始被介紹至今仍存在很大爭(zhēng)論，反對(duì)者認(rèn)為傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)修已有百多年歷史，人們對(duì)其有豐富經(jīng)驗(yàn)，且因其只需局麻，無需特殊器械，操作簡(jiǎn)單，不需進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔影響少，而手術(shù)費(fèi)用低，效果好，因而一直

6、深受廣大醫(yī)師青睞，而腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)則存在較高的術(shù)中，術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)費(fèi)用高，遠(yuǎn)期療開腹膜，橫斷疝囊內(nèi)環(huán)，潛行分離內(nèi)環(huán)周圍，Hasselbach 三角，將一適合補(bǔ)片送入腹腔，平鋪覆蓋內(nèi)環(huán)口，應(yīng)用釘合器將其固定，然后縫合腹膜防止術(shù)后腸粘連，但操作較復(fù)雜。4、完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（the totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy， TEP）由 Ferzlis 于 1992 年首先

7、報(bào)道。手術(shù)方法與 TAPP 大致相同。但此法不需進(jìn)入腹腔，減少了對(duì)腹腔的干擾及腸粘連。但由于是人為腔隙，操作空間小，解剖層次不易清楚，需具豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生才能完成。在以上術(shù)式中以腹腔鏡單純內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)式操作最簡(jiǎn)單，損傷少，但只適用于小兒；而 IPOM 操作亦較簡(jiǎn)單，損傷較少，Hatzitheofilou C 等認(rèn)為 IPOM 在各種腹腔鏡手術(shù)中手術(shù)時(shí)間最短，術(shù)后疼痛最少的的術(shù)式，但有引起腸粘連和補(bǔ)片腐蝕腹腔臟器之虞；TAPP 則克服了

8、 IPOM 缺點(diǎn)，但操作較復(fù)雜，分離腹膜較多引起相應(yīng)并發(fā)癥如損傷神經(jīng)，血管機(jī)會(huì)增多；TEP 則是對(duì)腹腔干擾最少，基本不會(huì)引起腹腔粘連，然而 Halverson AL 則指出雖然 TEP 不需進(jìn)入腹腔損傷腹膜，但在分離腹壁時(shí)必然會(huì)損傷血管， 這將導(dǎo)致疤痕的形成和引起腹腔粘連潛在可能。且 TEP 其操作空間小，暴露不佳，技術(shù)要求高。TAPP 因其操作相對(duì)較簡(jiǎn)單，補(bǔ)片不與腹腔臟器接觸，減少腹腔粘連機(jī)會(huì)，是目前應(yīng)用最多術(shù)式；而 TEP 因其不

9、需進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔干擾少，基本不引起術(shù)后腹腔粘連，隨著醫(yī)師對(duì)腹腔鏡操作的熟練和機(jī)械的發(fā)展，TEP 受到越來越多醫(yī)師推崇?！氨Ｄ憽边€是“切膽”？--專家有話說！！在我國首都北京舉行的全國第二屆內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽學(xué)術(shù)大會(huì)，引起了業(yè)界膽道疾病專家的廣泛關(guān)注，更吸引了大家對(duì)保膽取石這一國內(nèi)最新微創(chuàng)技術(shù)的共鳴，與會(huì)的國內(nèi)膽道疾病學(xué)術(shù)界泰斗級(jí)專家，各自發(fā)表了自己的看法。內(nèi)鏡下“微創(chuàng)外科手術(shù)”, 是指對(duì)器官功能損傷的大小而言, 保留了一個(gè)重要器官和功能,