胸腔積液沉淀物的臨床應(yīng)用價值.pdf

1、胸腔積液是常見的臨床癥狀，據(jù)統(tǒng)計，目前已知的大概60多種疾病均可引起胸腔積液。在臨床實踐的過程中，單側(cè)胸腔積液必須排除或者確定惡性胸腔積液的診斷。美國每年發(fā)生惡性胸腔積液的人數(shù)超過150000人，我國目前尚缺乏相關(guān)流行病學(xué)資料。全球75％的惡性胸腔積液是由肺、乳腺、卵巢的惡性腫瘤及惡性淋巴瘤引起的；而5%-10%的惡性胸腔積液原發(fā)病灶不明。惡性胸腔積液一旦明確診斷，中位生存期僅有3-12個月。因此，應(yīng)在盡量減少病人痛苦的前提下，及時、快

2、速的明確診斷，為后續(xù)治療和延長患者的生存期限提供有效的依據(jù)。
　　惡性胸腔積液的確診往往需要系統(tǒng)檢查，胸腔積液中找到惡性腫瘤細胞是診斷的金標準。目前，惡性胸腔積液常見的確診手段包含胸腔積液細胞學(xué)、氣管鏡、經(jīng)皮胸膜穿刺、胸腔鏡等。其中，胸腔積液細胞學(xué)是創(chuàng)傷最小、操作最方便的檢查手段，診斷率大致波動在60%左右。送檢標本的質(zhì)量、標本中腫瘤細胞的含量、操作人員的技術(shù)水平等均是影響結(jié)果判定的因素。雖然胸腔積液細胞學(xué)可明確惡性胸腔積液的診斷

3、，但無法進一步確定腫瘤的原發(fā)灶。沉淀物切片技術(shù)是一項有100多年歷史的古老技術(shù)，與傳統(tǒng)細胞涂片相比，它能明顯提高惡性胸腔積液的診斷率。隨著免疫組織化學(xué)染色技術(shù)的快速發(fā)展，沉淀物切片技術(shù)與免疫組織化學(xué)染色相結(jié)合，能夠進一步明確原發(fā)腫瘤或者縮小原發(fā)灶的尋找范圍。由于目前尚無統(tǒng)一的沉淀物切片制作標準，此項技術(shù)尚未大規(guī)模推廣。
　　目的：本文回顧性分析59名由沉淀物切片聯(lián)合免疫組織化學(xué)染色確診惡性胸腔積液的患者的臨床資料，探討沉淀物在惡性

4、胸腔積液及其原發(fā)灶診斷中的應(yīng)用價值。旨在結(jié)合實際病例全面探索胸腔積液沉淀物的臨床應(yīng)用價值，以便在各級醫(yī)院深入推廣此項技術(shù)。
　　方法：
　　1、對胸腔積液患者進行胸水B超定位，通過改良后的中央靜脈導(dǎo)管行胸腔穿刺置管引流術(shù)，引流胸腔積液500-1000ml至無菌引流袋中。
　　2、用無菌注射器抽取50-100ml胸腔積液，送檢胸水液基細胞學(xué)。
　　3、將引流袋放置在無污染區(qū)2-6h，待形成絮狀沉淀物后，將沉淀物取出

5、放置在10%的福爾馬林溶液中固定；若未形成滿意的絮狀沉淀物，將引流袋中的上清液倒出，向剩余的沉淀物中加入病人的新鮮血液1-2ml，然后將上述混合物靜置半小時，待形成膠凍樣凝塊后，取出凝塊放置在10%的福爾馬林中固定。將上述標本送往病理科進行石蠟包埋、切片、HE染色、免疫組織化學(xué)染色。
　　4、對未獲得組織學(xué)標本的肺腺癌患者，可將沉淀物切片送檢EGFR基因突變檢測。
　　結(jié)果：
　　1.胸腔穿刺置管引流術(shù)后，并發(fā)癥的發(fā)生

6、情況行改良后的中央靜脈導(dǎo)管胸腔穿刺置管引流術(shù)后，59例病人中，1例病人發(fā)生出血，1例病人發(fā)生氣胸，1例發(fā)生胸膜反應(yīng)，上述患者均未行特殊處理，無導(dǎo)管相關(guān)性的感染。
　　2.惡性胸腔積液的確診情況59例患者均經(jīng)沉淀物切片明確惡性胸腔積液的診斷。其中，50例患者同時經(jīng)胸腔鏡、經(jīng)皮胸膜穿刺、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等有創(chuàng)檢查證實原發(fā)灶，9例患者由于具有有創(chuàng)檢查的絕對禁忌癥或相對禁忌癥，未行相關(guān)的有創(chuàng)檢查。
　　3.獲得沉淀物標本的方式5

7、9例病人共送檢66次沉淀物標本，其中58次（87.9%）送檢的標本是由自然靜置法獲得，8次（12.1%）送檢的標本是由血液凝集法獲得。
　　4.標本送檢確診率59例患者共送檢了66次沉淀物標本，一次送檢確診率為89.8%（53例），二次送檢確診率為8.5%（5例），三次送檢確診率為1.7%（1例）。
　　5.沉淀物切片HE染色的結(jié)果最終確診的59例標本中，HE染色后，46(78.0%)例可見腫瘤細胞，2(3.4%)例見可疑腫

8、瘤細胞，11(18.6%)例見核異質(zhì)細胞。
　　6.沉淀物切片與液基細胞學(xué)對惡性腫瘤細胞檢出率的比較59例最終確診惡性胸腔積液的標本中，38例具有同時送檢的液基細胞學(xué)，其中沉淀物切片的HE染色對惡性腫瘤細胞的檢出率為78.9%（30/38)，液基細胞學(xué)對惡性腫瘤細胞的檢出率為39.5%（15/38),兩種方法對惡性腫瘤細胞的檢出率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.31,P<0.05)，沉淀物切片法檢出率更高。
　　7.免疫組

9、化結(jié)果總結(jié)59例患者中，腺癌52例（88.1%），鱗癌1例（1.7%），小細胞癌1例（1.7%），間皮瘤4例（6.8%），病理類型不確定1例（1.7%）。結(jié)合臨床資料，具體分類如下：1）52例轉(zhuǎn)移性腺癌，其中39（75.0%）例肺腺癌，4（7.7%）例卵巢癌，4（7.7%）例胃腺癌，1（1.9%）例直腸癌，1（1.9%）例結(jié)腸癌，1（1.9%）例十二指腸癌，1（1.9%）例胰腺癌，1（1.9%）例原發(fā)灶不明；2)4例胸膜間皮瘤；3)1例

10、肺鱗癌；4）1例肺小細胞癌；5)1例轉(zhuǎn)移性腎癌，病理類型不明。
　　8.沉淀物切片行 EGFR基因檢測的結(jié)果3名肺腺癌患者送檢沉淀物切片進行EGFR的檢測，其中1例EGFR基因突變陽性，2例EGFR基因突變陰性。
　　結(jié)論：
　　1.經(jīng)改良后的中央靜脈導(dǎo)管行胸腔積液穿刺置管引流術(shù)，操作方便，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，有利于惡性胸腔積液的診斷、后續(xù)治療及氣胸、血胸等并發(fā)癥的恢復(fù)。2.胸腔積液沉淀物對存在急性肺栓塞或嚴重心肺基礎(chǔ)疾

11、病、一般狀態(tài)差等有創(chuàng)檢查禁忌癥的患者，具有獨特的診斷優(yōu)勢，可能是這類患者獲得病理診斷的唯一機會。
　　3.對于無法獲得組織學(xué)標本的肺腺癌患者，可用胸腔積液沉淀物進行相關(guān)的基因檢測,以指導(dǎo)靶向治療。
　　4.連續(xù)送檢2次沉淀物標本，可以提高惡性胸腔積液的診斷率；若兩次沉淀物的結(jié)果均為陰性，一般不建議再次送檢，但對于具有有創(chuàng)檢查禁忌癥的患者，建議送檢3次或者3次以上，以獲得最后的診斷機會。
　　5.與液基細胞學(xué)比較，沉淀物

12、切片的HE染色對惡性腫瘤細胞的檢出率高。
　　6.胸腔積液沉淀物聯(lián)合免疫組織化學(xué)染色，對惡性胸腔積液具有較大的診斷價值，不僅可以確定惡性胸腔積液的診斷，明確惡性腫瘤細胞的類型，而且可以進一步明確惡性腫瘤的原發(fā)病灶或者縮小鑒別診斷范圍。
　　7.胸腔積液沉淀物對惡性間皮瘤診斷的敏感性和特異性尚不明確。
　　8.胸腔積液沉淀物對具有復(fù)合成分的惡性腫瘤的鑒別診斷價值尚不明確。
　　9.對于既往惡性腫瘤病史的患者，胸腔積