造血干細(xì)胞移植后血小板減少相關(guān)機(jī)制及干預(yù)研究.pdf

1、目的：
　　異基因造血干細(xì)胞移植是血液系統(tǒng)惡性疾病有效乃至唯一的根治手段，移植后常合并多種并發(fā)癥，包括移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)、感染、移植相關(guān)血栓性微血管病、出血等。異基因移植后血小板植活大多在移植后9-20天。移植后血小板減少(thrombocytopenia,TP)在異基因移植后的發(fā)生率是5-37％，移植后血小板減少可增加移植后患者出血風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)會(huì)性感染、移植相關(guān)死亡及與急性

2、GVHD(acute GVHD，aGVHD)嚴(yán)重性密切相關(guān)，嚴(yán)重影響移植患者的生存率和生活質(zhì)量。但移植后血小板減少的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在仍然未明，因此我們研究造血干細(xì)胞移植后血小板減少的可能發(fā)生機(jī)制，以改善患者預(yù)后。臨床上移植后血小板減少患者骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)目多是減少并伴有成熟障礙的，這與免疫性血小板減少性紫癜(Immunethrombocytopenic purpura,ITP)患者骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)目多是增加或正常并伴有成熟障礙不同。ITP是

3、一種自身免疫性疾病，體內(nèi)可檢測(cè)到抗血小板的自身抗體，研究證實(shí)ITP患者的血漿或者純化的血小板膜糖蛋白抗體能抑制體外巨核細(xì)胞的生成，導(dǎo)致巨核細(xì)胞數(shù)量降低，集落形成減少，同時(shí)巨核細(xì)胞成熟障礙。而異基因造血干細(xì)胞移植對(duì)患者免疫系統(tǒng)也造成重要影響，尤其異基因移植后合并GVHD的患者常存在免疫調(diào)節(jié)的紊亂，有研究發(fā)現(xiàn)GVHD與移植后血小板減少密切相關(guān)，且GVHD嚴(yán)重程度與血小板數(shù)量呈反比。同時(shí)，有研究顯示移植后血小板減少患者巨核細(xì)胞的倍體分布呈現(xiàn)核

4、左移現(xiàn)象，即有更多的不成熟的巨核細(xì)胞。因此，或許異基因移植后免疫調(diào)節(jié)紊亂引起自身抗體的產(chǎn)生可能一方面導(dǎo)致患者巨核細(xì)胞破壞增多，一方面導(dǎo)致巨核細(xì)胞生成減少且伴有成熟障礙，共同促使移植后血小板減少的發(fā)生。此外，由于惡性血液病患者接受移植前的預(yù)處理會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制，血小板數(shù)量嚴(yán)重低下，可出現(xiàn)重要臟器出血而危及患者生命，且在巨核細(xì)胞植活前，需多次輸注血小板來(lái)預(yù)防出血。血小板生成素(thrombopoietin，TPO)與c-mpl受體結(jié)合，對(duì)

5、巨核系具有特異性作用，在體內(nèi)外均可刺激巨核系祖細(xì)胞的增殖和分化，已有研究表明重組人TPO(rhTPO)可促進(jìn)單倍體移植后血小板重建，減少血小板輸注。為減少移植后血小板減少的發(fā)生與血小板輸注依賴，我們分析異基因移植后+4天開始使用rhTPO且連用2周與造血干細(xì)胞移植后巨核系重建的關(guān)系，并進(jìn)一步探討rhTPO與患者預(yù)后的關(guān)系。
　　方法：
　　1.研究移植后血小板減少的相關(guān)機(jī)制，研究納入標(biāo)準(zhǔn)為:造血干細(xì)胞移植后+90天后，血小板

6、計(jì)數(shù)＜50×109/L持續(xù)7天以上，且粒系及紅系重建良好。按照移植后血小板重建方式的不同，分為血小板重建延遲(delay platelet recovery，DPR)、繼發(fā)性血小板減少(secondary failure of platelet recovery，SFPR)，DPR是指排除早期死亡或植入功能不良，患者血小板在移植后90天仍＜50×109/L，SFPR是指造血干細(xì)胞移植后血小板重建，連續(xù)7天脫離輸注并維持在＞50×109/

7、L以上，后降至＜50×109/L以下或依賴輸注，持續(xù)7天以上，排除疾病的復(fù)發(fā)。造血重建良好(good graft function，GGF):造血干細(xì)胞移植后，粒系、紅系及巨核系重建正常，外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍?？傆?jì)收集蘇大附一院行異基因造血干細(xì)胞移植患者45例，其中DPR20例，SFPR25例，并收集同期造血重建良好25例及健康對(duì)照25例，收集實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組骨髓標(biāo)本。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)巨核細(xì)胞多倍體、巨核細(xì)胞相關(guān)抗體和血小板相關(guān)抗體(P

8、AIgG)，酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測(cè)骨髓上清TPO水平，同時(shí)分析骨髓巨核細(xì)胞數(shù)目。
　　2.研究異基因移植后+4天開始使用rhTPO且連用2周與移植后巨核系重建的關(guān)系，并分析rhTPO的應(yīng)用與患者預(yù)后的關(guān)系。收集蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科2013-2014年行異基因造血干細(xì)胞移植患者270例，其中使用rhTPO和不用rhTPO均是135例，分析兩組患者巨核系重建比例及兩組患者的預(yù)后，并進(jìn)一步將患者按疾病分為MDS和AA組、AL和其他組

9、，比較兩組患者的生存。
　　結(jié)果:
　　1.(1)造血干細(xì)胞移植后TP組巨核細(xì)胞相關(guān)抗體陽(yáng)性率明顯高于其他兩組，TP組合并有GVHD組高于未合并GVHD組（均P＜0.05），Ⅲ-Ⅳ°GVHD組高于Ⅰ-Ⅱ°GVHD組。SFPR組巨核細(xì)胞抗體陽(yáng)性率均高于其他三組（均P＜0.05），DPR組巨核抗體陽(yáng)性率較GGF組及HD組是高的，但均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。造血干細(xì)胞移植后TP組血小板相關(guān)抗體PAIgG與其他組無(wú)明顯差異(

10、P＞0.05)，分為DPR組和SFPR組后仍無(wú)差異(P＞0.05)。(2)TP組巨核倍體分布較GGF組及HD組左移，2倍體巨核細(xì)胞明顯增多(P＜0.05)，8倍體及16倍體巨核細(xì)胞少于正常對(duì)照(P＜0.05)，GGF組8倍體巨核細(xì)胞較TP組顯著增多(P＜0.05)。(3)TP組TPO明顯高于其他兩組（均P＜0.05），DPR組與SFPR組TPO未見(jiàn)明顯差異(P＞0.05)。TP組骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)目較GGF組明顯減少(P＜0.05)。

11、r>　　2.270例患者中，有58例發(fā)生DPR，78例患者發(fā)生SFPR，134例GGF，使用rhTPO組和不用rhTPO組發(fā)生DPR、SFPR、GGF的患者分別為19例、34例、82例和39例、44例、52例，不用rhTPO組發(fā)生DPR高于rhTPO組(P＜0.05)，GGF的患者低于rhTPO組(P＜0.05)，兩組發(fā)生SFPR的患者未見(jiàn)明顯差異(P＞0.05)，生存分析結(jié)果示使用rhTPO的患者與不用rhTPO的患者比較，3年OS未

12、見(jiàn)明顯差異(P＞0.05)，DPR組使用rhTPO的患者3年OS好于不使用TPO(P＜0.05)，GGF和SFPR的患者用和不用rhTPO的患者比較，均未見(jiàn)生存優(yōu)勢(shì)(P＞0.05)，將疾病分為MDS和AA組及其他這兩組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其他組使用rhTPO和不用rhTPO的患者3年OS未見(jiàn)差異(P＞0.05)，MDS和AA組不使用rhTPO的患者3年OS差于使用rhTPO的患者(P＜0.05)。
　　結(jié)論:
　　1.移植后血小板