靜脈瘀滯指數(shù)評(píng)估關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究.pdf

1、血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)是關(guān)節(jié)置換術(shù)后重要的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)，有效的評(píng)估DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及早檢出DVT，從而有針對(duì)性的預(yù)防或治療，能夠降低肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者有重要意義。超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)的診斷方法，對(duì)DVT診斷的準(zhǔn)確性已被公認(rèn)，但既往超聲檢查中，由于儀器、檢查技術(shù)、

2、檢查者思維等原因，對(duì)下肢DVT的檢查多著重股靜脈、胭靜脈的檢查，而忽視、甚至舍棄遠(yuǎn)端深靜脈，尤其是下肢肌肉靜脈叢的檢查，導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一。DVT風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估一直是研究的熱點(diǎn)，近年來(lái)，利用超聲評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)的研究也逐漸增多，我們根據(jù)深靜脈血栓形成的三要素“血管內(nèi)皮受損、血液高凝狀態(tài)、血液瘀滯”，提出了可以反映血液瘀滯程度的超聲指標(biāo)“靜脈瘀滯指數(shù)”(StasisIndex，SI)，從理論上講，靜脈瘀滯指數(shù)可以反映

3、靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，其值越大，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)越高。但實(shí)際情況是否如此？靜脈瘀滯指數(shù)多高（即截?cái)嘀担┑那闆r容易發(fā)生靜脈血栓？等等問(wèn)題，需要通過(guò)臨床應(yīng)用來(lái)驗(yàn)證。
　　目的:
　　1.提高下肢深靜脈血栓的超聲診斷水平，尤其是下肢肌肉靜脈叢血栓的檢出水平及技巧，研究在常規(guī)利伐沙班預(yù)防抗凝情況下膝（髖）關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的發(fā)病情況，包括發(fā)病率、發(fā)病部位，以指導(dǎo)臨床優(yōu)化診療方案。
　　2.通過(guò)術(shù)前測(cè)量股總靜脈瘀滯指數(shù)等超聲指標(biāo)

4、來(lái)評(píng)估關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，研究各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)DVT的價(jià)值及截?cái)嘀担绕涫窍轮o脈瘀滯指數(shù)與血栓發(fā)生的相關(guān)性及影響因素。
　　第一部分 超聲檢測(cè)靜脈瘀滯指數(shù)及相關(guān)指標(biāo)對(duì)膝（髖）關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓評(píng)估的初步研究
　　方法:
　　1.研究對(duì)象:選取本院骨科2015年3月至6月期間擬行膝（髖）關(guān)節(jié)置換術(shù)的住院患者106例，排除術(shù)前血栓患者6例，共100例患者入選。其中，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Totalhip repla

5、cement，THR)患者45例（單側(cè)手術(shù)36例，雙側(cè)手術(shù)9例），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Totalknee replaement，TKR)患者55例（單側(cè)手術(shù)37例，雙側(cè)手術(shù)18例），男性35例，女性65例，年齡18～83歲，平均年齡(61±12)歲?；颊咝g(shù)后6～8h均常規(guī)口服利伐沙班(10mg/d)預(yù)防血栓，并抬高患肢，穿彈力襪，THR術(shù)后患者手術(shù)側(cè)使用間歇式氣壓泵。
　　2.儀器:Philips CX50便攜式超聲診斷儀，常規(guī)選擇高頻

6、線陣探頭，頻率3～12MHz，調(diào)節(jié)檢測(cè)的頻率、焦點(diǎn)、深度、增益等以優(yōu)化圖像質(zhì)量。
　　3.檢測(cè)方法:術(shù)前測(cè)量入選患者平靜呼吸時(shí)股總靜脈內(nèi)徑(D)及該處的最大流速（Vmax），在腹股溝處橫切面分別測(cè)量股總靜脈內(nèi)徑(Dv)和股總動(dòng)脈內(nèi)徑(DA);在小腿部測(cè)量比目魚(yú)肌靜脈最大內(nèi)徑(Dsv)。計(jì)算股總靜脈瘀滯指數(shù)(SI=d2/Vmax)、股總靜脈和股總動(dòng)脈內(nèi)徑比(Dv/DA)。術(shù)前、術(shù)后1、2、3、7日對(duì)所有患者行床旁下肢靜脈超聲檢查，利

7、用二維橫切面加壓的方法結(jié)合彩色多普勒及頻譜多普勒檢測(cè)有無(wú)血栓，并觀察血栓的閉塞程度。比較兩組患者的各項(xiàng)超聲指標(biāo)的差異，并確定各指標(biāo)評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)的截?cái)嘀怠?br>　　結(jié)果:
　　1.100例患者中，術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓(DVT)的例數(shù)為57例，發(fā)生率達(dá)57％(57/100)，血栓集中發(fā)生在術(shù)后第一天，膝關(guān)節(jié)置換(TKR)術(shù)后DVT發(fā)生率高于髖關(guān)節(jié)置換(THR)，單側(cè)手術(shù)患者中，手術(shù)側(cè)發(fā)生率高于非手術(shù)側(cè);血栓均發(fā)生在小腿部，以比目

8、魚(yú)肌靜脈為主，其余依次為脛后靜脈、腓靜脈、腓腸肌靜脈，35例(61.4％)患者血栓直徑大于7mm。
　　2.術(shù)前股總靜脈瘀滯指數(shù)、內(nèi)徑、流速、比目魚(yú)肌靜脈內(nèi)徑評(píng)估DVT發(fā)生的曲線下面積分別為0.704、0.702、0.693、0.612，且P＜0.05，對(duì)血栓的評(píng)估均有效，其中股總靜脈瘀滯指數(shù)曲線下面積最大，評(píng)估效果最好。股總靜瘀滯指數(shù)評(píng)估DVT的截?cái)嘀禐?.15，其靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、正確率分別為85.90％

9、、48.36％、51.54％、84.29％、63.00％，股總靜脈內(nèi)徑評(píng)估DVT的截?cái)嘀禐?.85mm，其靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、正確率分別為91.03％、41.80％、50.00％、87.93％、61.00％;股總靜脈流速評(píng)估DVT的截?cái)嘀禐?4.95cm/s，其靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、正確率分別為92.31％、30.33％、45.86％、86.05％、54.50％;比目魚(yú)肌靜脈內(nèi)徑評(píng)估DVT的截?cái)嘀禐?/p>

10、5.45mm，其靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、正確率分別為67.95％，63.11％，54.08％，75.49％、65.00％。
　　3.股總靜脈瘀滯指數(shù)、內(nèi)徑、股總靜脈/股總動(dòng)脈內(nèi)徑對(duì)THR患者術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ROC曲線下面積分別為0.760，0.805，0.688;股總靜脈瘀滯指數(shù)評(píng)估THR術(shù)后DVT的截?cái)嘀禐?.75，其靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、正確率分別為64.29％、78.9

11、5％、36％、92.31％、76.67％;股總靜脈內(nèi)徑評(píng)估DVT的截?cái)嘀禐?1.05mm，其靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、正確率分別為57.14％、78.95％、33.33％、90.91％、75.56％;股總靜脈/股總動(dòng)脈內(nèi)徑評(píng)估DVT的截?cái)嘀禐?.275，其靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、正確率分別為85.71％、55.26％、26.09％、95.45％、60.00％。股總靜脈流速、比目魚(yú)肌靜脈內(nèi)徑對(duì)THR術(shù)后DVT

12、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　4.比目魚(yú)肌靜脈內(nèi)徑對(duì)TKR術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ROC曲線下面積為0.668，其評(píng)估的截?cái)嘀禐?.35mm，靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，正確率分別為56.25％、76.09％、76.6％、55.56％、64.55％;比目魚(yú)肌靜脈瘀滯指數(shù)、內(nèi)徑、流速、股總靜脈/股總動(dòng)脈內(nèi)徑對(duì)TKR術(shù)后患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論:
　　預(yù)防用利伐沙班后下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后DV

13、T發(fā)病率仍高達(dá)57％(57/100)，血栓集中在小腿部，以比目魚(yú)肌靜脈為主，超聲檢測(cè)時(shí)應(yīng)注意避免遺漏小腿部，尤其是肌間靜脈。本研究提出了靜脈瘀滯指數(shù)的概念，初步驗(yàn)證了其對(duì)下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效性，尤其是對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，為關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供了一種有效的新方法，但其預(yù)測(cè)的效能還不是很高，后續(xù)研究進(jìn)一步優(yōu)化其測(cè)量方法，以提高靜脈瘀滯指數(shù)評(píng)估DVT的準(zhǔn)確性。
　　第二部分 兩種靜脈瘀滯指數(shù)測(cè)量方法對(duì)膝（髖）關(guān)節(jié)

14、置換術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的對(duì)比研究
　　方法:
　　1.研究對(duì)象:選取本院2015年11月～2016年3月擬行膝（髖）關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者52例，其中膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者30例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者22例，男性15例，女性37例，年齡22～83歲，平均年齡(57±13.9)歲。
　　2.儀器:Philips CX50便攜式超聲診斷儀，常規(guī)選擇高頻線陣探頭，頻率3～12MHz，調(diào)節(jié)檢測(cè)的頻率、焦點(diǎn)、深度、增益等以優(yōu)化圖像質(zhì)量。

15、
　　3.檢測(cè)方法:術(shù)前1日對(duì)擬行膝關(guān)節(jié)置換(TKR)和髖關(guān)節(jié)置換(THR)的52例患者行床旁超聲檢查，測(cè)量股總靜脈內(nèi)徑(D1)、最大流速(Vmax)，平均流速(Vm)、股淺靜脈內(nèi)徑(D2)、最大流速(V2)，平均流速(V2m)。計(jì)算股總靜脈瘀滯指數(shù)SI、SIm，股淺靜脈瘀滯指數(shù)SI2、SI2m，術(shù)前1日、術(shù)后1，2，3，7日分別檢測(cè)患者有無(wú)DVT，比較各測(cè)量方法評(píng)估DVT的準(zhǔn)確性。
　　結(jié)果:
　　兩組的股總靜脈各指

16、標(biāo)，SI、SIm、 D1，血栓組高于無(wú)血栓組，Vmax Vm，血栓組低于無(wú)血栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組股淺靜脈各指標(biāo)，SI2、 SI2m、V2、 V2m、D2比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;SI、SIm、 Vmax、 Vm、 D1的ROC曲線顯示，SI評(píng)估DVT的曲線下面積最大，評(píng)估效果最好。
　　結(jié)論:
　　通過(guò)比較不同部位、不同測(cè)量方法的靜脈瘀滯指數(shù)對(duì)DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效性，發(fā)現(xiàn)股總靜脈的各指標(biāo)評(píng)估DVT均有效，且