人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險因素的臨床分析與實驗研究.pdf

1、第一部分人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險因素的臨床研究前言深靜脈血栓形成(DeepVenousThrombosis，DVT)是人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。由于起病隱匿，常常難以診斷。血栓脫落引起的肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)是常見和嚴重的并發(fā)癥，是未做預(yù)防的關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的死亡原因。DVT和PE合稱為靜脈栓塞癥(VenousThrombosisEmbolism，VTE)。近年來，隨著我國關(guān)節(jié)置換手

2、術(shù)病例的大幅上升，對本病研究的深入，以及診斷輔助檢查技術(shù)的迅猛發(fā)展，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率明顯上升，并有肺栓塞死亡病例的報道。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生的DVT，雖然屬于DVT范疇，最終仍經(jīng)歷三個基本的病理生理過程而形成，但由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)本身存在不同于DVT其它病因的特點，所以，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT也有著不同于其它DVT的一些臨床風(fēng)險因素，值得研究。 目的采用臨床回顧性研究，對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)了下肢深靜脈血栓

3、或肺栓塞的臨床癥狀，得以明確診斷的患者進行分析，探討人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后癥狀性深靜脈血栓(即出現(xiàn)臨床癥狀的DVT)的臨床風(fēng)險因素，并分析這些臨床風(fēng)險因素的特點。 臨床資料和方法以2003年6月至2005年12月在廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(TotalHipArthroplasty，THA)和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(TotalKneeArthroplasty，TKA)，并預(yù)防性給予低分子肝素(Low-Molecular

4、-WeightHeparin，LMWH)抗凝治療的214例患者為回顧性分析對象。根據(jù)病歷和出院后的隨訪記錄，按彩色多普勒超聲，下肢深靜脈逆行造影及CT肺動脈造影的診斷，記錄所有術(shù)后發(fā)生VTE的情況和發(fā)生VTE的時間。一共選擇文獻提及的年齡、性別、體重指數(shù)、是否合并糖尿病、是否合并心血管疾病、是否正在使用激素、有否合并靜脈曲張、手術(shù)類型、麻醉類型、是否使用骨水泥、是否使用間歇性動力加壓(IntermittentPneumaticCompr

5、ession，IPC)預(yù)防、是否在出院后仍藥物預(yù)防血栓等12項臨床風(fēng)險因素分別作為分組的標準進行分組，記錄各組術(shù)后發(fā)生了VTE和未發(fā)生VTE的例數(shù)。分組記錄數(shù)據(jù)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行分析：單因素分類變量分析用相關(guān)危險度分析和x2檢驗；多因素應(yīng)變量二項分布分析用Logistic回歸分析。P＜0.01或0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果1.下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率22例患者術(shù)后下肢發(fā)生深靜脈血栓(占10.28％)。7例患者

6、(3.27％)的血栓發(fā)生在包括胭靜脈、股靜脈、股深靜脈和髂靜脈在內(nèi)的下肢近心側(cè)深靜脈內(nèi)，稱為近端DVT，其中6例為施行THA患者，1例為施行TKA患者。3例患者術(shù)后發(fā)生PE(1.40％)，皆為施行THA患者，其中2例合并有近端DVT，1例未發(fā)現(xiàn)DVT。 2.下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生時間16例下肢深靜脈血栓患者是在術(shù)后0～7天內(nèi)發(fā)生，其中THA術(shù)后14例，TKA術(shù)后2例；4例患者是在術(shù)后8～14天內(nèi)發(fā)生，皆為THA術(shù)后；2例患者是

7、在15～60天內(nèi)發(fā)生，皆為THA術(shù)后。3例發(fā)生肺栓塞患者是在術(shù)后0～7天內(nèi)發(fā)生，2例為已發(fā)生DVT患者，另1例并無并發(fā)DVT。 3.臨床分類變量的單因素分析結(jié)果表明有統(tǒng)計學(xué)差異的臨床風(fēng)險因素有8個，包括年齡＞60歲、體重指數(shù)＞25kg/m2、合并靜脈曲張、THA、全身麻醉、使用骨水泥等6個是關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成的危險因素；而使用間歇性動力加壓、出院后仍藥物預(yù)防血栓等2個是保護因素。 4.各變量進行Logistic多因素

8、回歸分析結(jié)果表明最終進入Logistic回歸模型的相關(guān)因素只有5個，其中危險因素3個，分別是肥胖(即體重指數(shù)＞25kg/m2)、合并靜脈曲張和骨水泥的使用。保護因素2個，分別是術(shù)后聯(lián)合使用間歇性動力加壓和出院后仍繼續(xù)使用藥物預(yù)防血栓。 結(jié)論1.人工髖與膝關(guān)節(jié)置換發(fā)生下肢深靜脈血栓的臨床流行病學(xué)存在差異，在發(fā)生率、發(fā)生部位、發(fā)生時間等方面都有不同。 2.在12項臨床風(fēng)險因素中，經(jīng)單因素分析，有8個因素存在統(tǒng)計學(xué)差異，包括年

9、齡＞60歲、體重指數(shù)＞25kg/m2、合并靜脈曲張、THA、全身麻醉、使用骨水泥等6個，是關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的危險因素；而使用間歇性動力加壓、出院后仍藥物預(yù)防血栓等2個，是關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的保護因素。 3.在12項臨床風(fēng)險因素中，經(jīng)分組Logistic多變量回歸分析，只有5個因素進入Logistic回歸模型，包括肥胖、合并靜脈曲張和骨水泥的使用等3個為危險因素；而術(shù)后聯(lián)合使用間歇性動力加壓和出院后仍繼續(xù)使用藥物預(yù)防血栓等2個為

10、保護因素。 第二部分骨水泥促進人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的實驗研究研究背景血栓形成的發(fā)病機制包括血管壁的損傷、血液成分的改變、血流速度的滯緩三個方面，任何一個因素影響到三方面中任何一個時，都可以影響到血栓的形成，因此，個別因素可以是DVT發(fā)病的獨立危險因素，幾個因素同時存在，促成異常血凝狀態(tài)向血栓形成發(fā)展。 骨科大手術(shù)術(shù)后DVT高發(fā)在臨床上已是不爭的事實，其發(fā)生的病因雖然離不開三大原因，但它存在特點鮮明的臨床風(fēng)險因素

11、。有證據(jù)表明血流的滯緩、血管內(nèi)皮的損傷、骨水泥的使用、髓腔內(nèi)組織凝血活酶被擠入靜脈血、高凝狀態(tài)等因素共同作用，造成了關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的高發(fā)。骨水泥作為一個獨立因素，很多研究表明骨水泥的單體毒性、骨水泥反應(yīng)產(chǎn)生高壓、高熱以及骨水泥本身就是一種促凝物等因素皆是DVT的高發(fā)原因。但術(shù)后深靜脈血栓形成的風(fēng)險中骨水泥起到何種作用，通過何種途徑起作用等一系列問題目前仍然存在爭論 骨水泥作為一種生物材料，可引起血小板聚集，刺激血小板

12、的釋放反應(yīng)，被激活的血小板排出胞槳內(nèi)的顆粒，釋放出ADP、5-羥色胺、血小板第4因子、β-血栓球蛋白、vWF、纖維蛋白原、纖維連結(jié)蛋白和因子V等一系列化學(xué)物質(zhì)。國外有人做過體外試驗，證實一些品牌的骨水泥可以激活血小板。但國內(nèi)常用的骨水泥品牌未有證實，并且缺乏激活血小板后促進靜脈血栓形成的證據(jù)，特別是動物體內(nèi)實驗。 目的本實驗將聚合后的骨水泥放入富含血小板的血漿中，檢測血漿中血小板數(shù)目和血小板激活分子標記物P選擇素(P-selec

13、tin)的變化，并在此基礎(chǔ)上進行體內(nèi)、體外實驗研究，探討含有這些促血栓形成因子的血漿是否可以促進血栓的形成，成為關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的高危因素之一。 實驗材料和方法CMWenduration型骨水泥1袋(40克固體和18.8ml液體)無菌分裝成4份，每份包括10克固體和4.7ml液體。每輪實驗使用1份，按臨床使用的標準操作混合，聚合后在面團期制作直徑0.5厘米大小的骨水泥小球6個。 24只新西蘭大白兔。每次任意選擇

14、6只進行實驗，共做4輪實驗。 實驗時，每只兔耳緣靜脈采取3.8％枸櫞酸鈉抗凝血3.6ml，分成兩份，每份1.8ml。用離心法制備富含血小板的血漿(Platelet-richPlasma，PRP)。一份PRP中放入預(yù)制好的骨水泥小球1個，30分鐘后取出，為實驗組；另一份不加入骨水泥小球，為對照組。分別檢測兩組PRP中血小板數(shù)目。 這兩份PRP在高速離心下得到貧血小板血漿(Platelet-poorPlasma，PPP)，實

15、驗組血漿稱為浸泡血漿；對照組血漿稱為對照血漿。免疫酶聯(lián)法測定浸泡血漿和對照血漿中的血小板激活特異分子標記物——P-Selectin。 采用統(tǒng)計軟件SPSS11.0，計數(shù)資料進行配對t檢驗，計量資料進行x2檢驗，得出結(jié)論。 結(jié)果1.富含血小板的血漿浸泡或不浸泡骨水泥小球的血小板記數(shù)富含血小板血漿中，放入CMWenduration型骨水泥浸泡(實驗組)與沒有放入浸泡的(對照組)血小板記數(shù)比較，血小板數(shù)目沒有改變(P≥0.05

16、)。 2.浸泡血漿和對照血漿中的血小板激活分子標記物(P-選擇素)檢測浸泡血液中P-選擇素值較對照液中的高，存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。 3.兔血液體外試驗結(jié)果經(jīng)骨水泥浸泡激活后，含血小板釋放物的血漿與未浸泡的血漿對正常兔靜脈血凝結(jié)過程的體外對比實驗中觀察到，前者的凝結(jié)速度比后者快(P＜0.05)，但30分鐘時的血液凝結(jié)塊重量在兩者之間沒有差異(p≥0.05)。 4.兔股靜脈血栓模型的體內(nèi)實驗在術(shù)后第1、4天

17、時，實驗側(cè)血栓發(fā)生率分別是75％、100％，而對照側(cè)為37.5％、75％，兩者有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)；術(shù)后7天時，兩側(cè)靜脈血栓的發(fā)生率皆為100％，但它們各自形成血栓的干重存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，實驗側(cè)的血栓比對照側(cè)的重。 結(jié)論1.CMWenduration型骨水泥聚合成型后，在體外浸泡入富血小板血漿中，并不會使血小板黏附和聚集，從而改變血漿中的血小板數(shù)目；2.CMWenduration型骨水泥聚合成型后，在體外浸