血漿置換聯(lián)合分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)治療肝衰竭療效分析.pdf

1、目的：
　　肝衰竭(liver failure，LF)是指由病毒、藥物等諸多因素引起的肝細(xì)胞大量壞死、肝臟功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以進(jìn)展性黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。肝衰竭病情危重，進(jìn)展迅速，臨床死亡率極高。目前，內(nèi)科治療缺乏特效藥物，治療效果往往不能令人滿意。國際上公認(rèn)為肝移植是挽救肝衰竭患者最有效的治療手段，但由于手術(shù)費(fèi)用昂貴、供體匱乏以及術(shù)后需長期使用免疫抑制劑等因素導(dǎo)致其在臨床治療中受

2、限。在這樣的背景下人工肝支持系統(tǒng)(artificial liver support system，ALSS)作為肝臟替代系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。血漿置換(plasma exchange，PE)和分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecularadsorbent recirculating system，MARS)是目前應(yīng)用最廣泛的人工肝治療技術(shù)，經(jīng)過不斷的發(fā)展，在肝衰竭治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。然而，在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，無論是血漿置換還是MARS治療都不

3、能取得較好的治療效果，因?yàn)閱我坏娜斯じ沃委煼椒ǘ即嬖谄淙秉c(diǎn)與不足。關(guān)于單獨(dú)應(yīng)用血漿置換或MARS治療肝衰竭的報(bào)道較多，罕有關(guān)于兩者聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道，以及罕有關(guān)于兩者治療特點(diǎn)和安全性的對(duì)照研究報(bào)道。
　　本課題通過回顧性分析比較單獨(dú)應(yīng)用血漿置換、單獨(dú)應(yīng)用分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)和兩者聯(lián)合應(yīng)用治療肝衰竭的臨床療效，確定人工肝臨床應(yīng)用的最佳使用方法;通過對(duì)比血漿置換和MARS治療的作用及不良反應(yīng)，明確其各自的治療特點(diǎn);并探討了影響肝

4、衰竭預(yù)后的相關(guān)因素，為肝衰竭患者人工肝治療的個(gè)體化選擇提供依據(jù)，為臨床醫(yī)生更合理地選擇和利用人工肝技術(shù)提供幫助，從而提高肝衰竭患者的臨床療效。
　　方法：
　　收集2013年1月至2015年12月在山東大學(xué)濟(jì)南市傳染病醫(yī)院住院確診并經(jīng)人工肝治療的300例肝衰竭患者的病例資料。根據(jù)患者接受人工肝治療方法的不同分為血漿置換組（170例）、MARS組（56例）、聯(lián)合組（血漿置換聯(lián)合MARS治療，74例）。通過分析3組患者入院時(shí)和出

5、院前臨床癥狀及血清生化指標(biāo)的改變，比較血漿置換聯(lián)合MARS治療與單獨(dú)應(yīng)用血漿置換或MARS治療肝衰竭的臨床療效;通過比較血漿置換和MARS治療后血常規(guī)、血清生化指標(biāo)的變化及不良反應(yīng)的發(fā)生率，分析總結(jié)血漿置換和MARS治療的作用特點(diǎn)和安全性。本研究采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±S）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)、多組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，比較采用x2檢驗(yàn)。不

6、符合x2檢驗(yàn)條件者采用Fisher精確概率法進(jìn)行比較。應(yīng)用單因素相關(guān)分析方法，分析探討影響人工肝治療肝衰竭預(yù)后的相關(guān)因素，將有差異的指標(biāo)進(jìn)一步采用多因素Logistic回歸分析，以確定對(duì)肝衰竭預(yù)后起重要作用的獨(dú)立影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.不同人工肝臨床療效比較300例肝衰竭患者經(jīng)人工肝治療后乏力、納差、腹脹、黃疸等臨床癥狀和肝功生化均有不同程度的改善，總有效率為54.0％。其中，血漿置

7、換組為49.4％，MARS組為48.2％，聯(lián)合組為68.9％。聯(lián)合組的有效率明顯高于血漿置換組和MARS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　2.不同類型肝衰竭臨床療效的比較本研究根據(jù)肝衰竭患者的臨床類型不同分為3組，即急性肝衰竭（28例）、亞急性/慢加急性肝衰竭（220例）和慢性肝衰竭（52例）。經(jīng)人工肝和內(nèi)科綜合治療后3組患者的有效率分別為39.3％、57.7％和46.2％。各組間臨床療效比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=4.96

8、0，P＞0.05)，提示人工肝治療不同類型肝衰竭的臨床療效相似。分層研究比較血漿置換、MARS和聯(lián)合組治療不同類型肝衰竭的臨床療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組治療急性肝衰竭、亞急性/慢加急性肝衰竭以及慢性肝衰竭的臨床療效與單用血漿置換組和MARS組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均＞0.05）。
　　3.不同分期肝衰竭臨床療效的比較220例亞急性/慢加急性肝衰竭患者中早期肝衰竭79例、中期肝衰竭96例和晚期肝衰竭45例。經(jīng)人工肝和內(nèi)科綜合治療后，其有效率分

9、別為83.5％、50％和28.9％，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。結(jié)果說明，對(duì)于亞急性/慢加急性肝衰竭來說，人工肝治療不同分期肝衰竭的臨床療效不同，早期肝衰竭治療效果最好，中期次之，晚期最差。進(jìn)一步分層研究比較血漿置換、MARS和聯(lián)合組治療不同分期肝衰竭的臨床療效，發(fā)現(xiàn)對(duì)亞急性/慢加急性肝衰竭中期患者，聯(lián)合應(yīng)用的有效率(89.5％)明顯高于單用血漿置換(73.9％)或MARS(33.3％)，(P＜0.05)。而對(duì)于早期和晚期肝衰竭患

10、者，聯(lián)合治療組的有效率與單用血漿置換和MARS治療的有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。
　　4.血漿置換和MARS治療肝衰竭的作用及不良反應(yīng)比較血漿置換治療后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素的下降率顯著大于MARS治療(P值均＜0.01)，凝血酶原活動(dòng)度、白蛋白的上升率顯著大于MARS治療(P＜0.01)，而血氨、肌酐、尿素氮的下降率小于MARS治療（P值均＜0.01）。血漿置換或MARS治療后總膽固醇水平均有輕微的

11、升高，其水平的變化兩者之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均＞0.05）。血漿置換或MARS人工肝治療后紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板均有不同程度的降低，MARS治療后紅細(xì)胞和血小板的下降率大于血漿置換治療（P值均＜0.01），而外周血白細(xì)胞水平的變化兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。MARS人工肝治療后血清鈉、血清鉀和血清氯的復(fù)常率均明顯高于血漿置換治療（P值均＜0.01）。對(duì)不同人工肝治療出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行分析比較發(fā)現(xiàn)，血漿置換治療皮疹、畏寒

12、寒戰(zhàn)、肢體麻木的發(fā)生率明顯高于MARS治療（P值均＜0.01），而局部出血情況如鼻腔出血、牙齦出血、插管處出血的發(fā)生率明顯低于MARS治療（P值均＜0.01）。
　　5.預(yù)后影響因素分析多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明肝衰竭患者的住院天數(shù)、總膽紅素、白蛋白、總膽固醇、凝血酶原活動(dòng)度、甲胎蛋白、肝腎綜合征是肝衰竭預(yù)后的獨(dú)立影響因素。
　　結(jié)論：
　　1.血漿置換或MARS治療肝衰竭患者均有一定的治療效果，兩者聯(lián)合應(yīng)