循環(huán)系統(tǒng)病例分析

1、循環(huán)系統(tǒng)病例分析 臨床學院,主要內容一、病例分析與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試二、循環(huán)系統(tǒng)疾病小結三、循環(huán)系統(tǒng)疾病病例分析四、練習題,一、病例分析與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試,【病例分析模板】(一) 診斷及診斷依據(jù)1.初步診斷：2.診斷依據(jù)：按癥狀、體征、各項支持診斷的輔助檢查順序列出。(二) 鑒別診斷（同系統(tǒng)或同癥狀）。(三) 進一步檢查。(四) 治療原則

2、 可以歸納為一般治療，內科治療和外科治療。,二、循環(huán)系統(tǒng)疾病,循環(huán)系統(tǒng)疾病,1.高血壓病 Hypertension2.心力衰竭 Heart Failure3.心律失常 Arrhythmias4.冠心病 Coronary heart disease5.瓣膜病 Valvular heart disease 6.心肌病 Cardiomyopathy7.肺心病

3、 Cor Pulmonale8.心包病 Pericardial disease,循環(huán)系統(tǒng)疾病診斷公式（一）心衰頸靜脈充盈+肝大和肝頸靜脈反流征陽性+雙下肢水腫=右心衰突發(fā)嚴重呼吸困難+咳粉紅色泡沫痰+皮膚蒼白+雙肺底干、濕羅音、喘鳴音=急性左心衰,（二）心律失常P波提前出現(xiàn)+QRS波形態(tài)正常+不完全代償間歇=房性期前收縮（房早）S1強弱不等、心律絕對不齊+脈搏短絀+ECG示P波消失、代之以f波=房

4、顫寬大畸形QRS波提前出現(xiàn)+無相關P波+完全代償間歇=室性期前收縮（室早）,,QRS-T波消失+大小不等的低小波（心率250～500次/分）=室顫青中年患者+陣發(fā)性心慌+突發(fā)突止+ECG（QRS波室上型+未見明顯P波）=陣發(fā)性室上速竇性心搏的PR間期短于0.12秒+某些導聯(lián)PR間期超過0.12秒、QRS波起始部粗鈍+ST-T與QRS波主波方向相反=預激綜合征,,,P波、QRS波完整+PR間期＞0.20秒=一度房室傳導阻滯

5、PR間期逐漸延長+直至第1個QRS波脫漏+改善后周而復始=二度Ⅰ型房室傳導阻滯PR間期恒定+部分P波后無QRS波=二度Ⅱ型房室傳導阻滯P波與QRS波毫無關系+QRS波寬大畸形=三度房室傳導阻滯,,（三）心臟驟停意識突然喪失+呼吸斷續(xù)至停止+皮膚發(fā)紺+瞳孔散大+二便失禁=心臟驟停意識突然喪失+急性發(fā)作后1小時內死亡=懷疑心臟性猝死,,（四）高血壓血壓水平的定義和分類 類別

6、 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 ＜120 ＜80 正常高值 120～139 80～89 1級高血壓（輕度）

7、 140～159 90～99 2級高血壓（中度） 160～179 100～109 3級高血壓（重度） ≥180 ≥110 單純收縮期高血壓 ≥140

8、 ＜90,高血壓患者心血管危險分層標準  危險因素和病史 1級 2級 3級 SBP140-159或

9、DBP90-99 SBP160-179或DBP100-109 SBP≥180或DBP≥110 Ⅰ：無其他危害因素 低危 中危 高危 Ⅱ：1-2個危險因素 中危 中危 極高危 Ⅲ：≥3個危險因素 或靶器官損害或糖尿病

10、 高危 高危 極高危 Ⅳ：并存臨床情況 極高危 極高危 極高危,（五）冠心病中老年患者+吸煙史+胸痛3～5分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高=心肌梗死 V1～V6廣泛前壁心梗

11、 V1～V3前間壁心梗 V3～V5局限前壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗 Ⅰ、aVL 高側壁心梗 V5～V6、Ⅰ、aVL 前側壁心梗,（六）心臟瓣膜病主要瓣膜雜音 病名 出現(xiàn)時期 雜音性質 二狹

12、 舒張期 隆隆樣 主閉 舒張期 嘆氣樣  二閉 收縮期 吹風樣 主狹 收縮期

13、 噴射樣,心臟瓣膜聽診順序及聽診部位心臟瓣膜聽診區(qū) 聽診部位①二尖瓣區(qū)（M） 心尖區(qū)（心尖搏動最強點）②肺動脈瓣區(qū)（P） 胸骨左緣第2肋間③主動脈瓣區(qū)（A） 胸骨右緣第2肋間④主動脈瓣第二聽診區(qū)（A） 胸骨左緣第3肋間⑤三尖瓣區(qū)（

14、T） 胸骨左緣第4、5肋間,,（七）炎癥青年+上感染癥狀+急性左心衰+心大+ST段水平壓低+血清肌鈣蛋白、CK-MB↑+病毒抗體滴度↑=心肌炎心前區(qū)疼痛+心包摩擦音=纖維蛋白性心包炎（“干性心包炎”）,（八）休克P↑、Bp↓+脈搏細速、四肢發(fā)涼=休克體征出血+ P↑、Bp↓+四肢濕冷、脈壓變小=失血性休克左心衰+休克體征=心源性休克T>38℃+ 心率>90次

15、/分+呼吸>20次/分、PaCO2＜35mmHg+WBC>12×109/L=全身炎癥反應綜合征全身炎癥反應綜合征+休克體征=感染性休克,,三、循環(huán)系統(tǒng)病例分析,Case1Name: LiuHui Age: 60 years old Sex: FemaleChief complaint: Paroxysmal pain ex-area in cardiac loop for five years, agg

16、ravated for half a month.,Present history: The patient has had paroxysmal pain ex-area in cardiac loop for five years . The pain last for 2-3 minutes , then disappeared . Half a month ago, the symptom aggravated . The p

17、ain is a stuffy pain(悶痛),locating behind the sternum , and spreading to the mandible(下頜),lasting for 5-10 minutes , it can be abated by rest . The pain attack after he walked for 50 meters . During the course , there is

18、no cough, no sputum , no pant(喘息). He came to our hospital for further therapy.,Past medical history: The patient has hypertensions for 3 years，the highest bp is 180/100mmHg，never had any medicine。Heart disease for 20 ye

19、ars, no allelgic history of drug and food, no history of operation and injury, no history of tuberculosis contact.Personal history: He had no hobby of alcohol or cigarette.Family history: The patient denied the history

20、 of familial diseases.,Physical examination T 36.7ºC,P 68bpm,R 17bpm,BP 150/90mmHg.The patient is in Full development, good nutritional ,he is consciousness and clear speech , and cooperation to examination. N

21、ormal breath sound. No abnormal rales are heard. The heart rhythm is regular, heart rate is 72 bpm, no murmurs, The cordis sound is abated（減弱）. His abdomen is soft , he has no tenderness and rebound tenderness, liver and

22、 spleen are not palpable.,Laboratory tests:ECG：ST-T abnormal.,Questions,1.What is your primary diagnosis?2.And your diagnosis basis?3. What is your differential diagnosis？4.If your diagnosis are right,what's your

23、 further examination?5.Give some treatment principle.,1.What is your primary diagnosis?Answer：1）coronary heart disease angina（心絞痛） 2）Hypertension level 3 （extremely hi

24、gh risk）,2.And your diagnosis basis?Answer：1）Old female, paroxysmal pain in cardiac loop for five years.The pain last for 2-3 minutes, aggravated for half month, can be abated by rest. 2） The patient has hypertensions

25、 for 3 years，the highest bp is 180/100mmHg，never had any medicine.3) Physical examination:  BP 150/90mmHg4) ECG：ST-T abnormal,3.What is your differential diagnosis？1)Acute myocadial infarction2) Intercostal neur

26、algia（肋間神經痛）3) cholecystalgia(膽絞痛),4. If your diagnosis are right,what's your further examination??Answer：1） Electrocardiogram2）Coronary angiography or CTA3）Myocardial enzyme4） echocardiogram5）Abdominal ultras

27、ound,5.Give some treatment principle.1)Rest,oxygen,salt limiting（限鹽）2)Control hypertention3) Expanding drugs （擴血管藥物）such as nitrate（硝酸酯類）,Case2,Male, 80 years old.Chief complaint: paroxysmal chest pain for 2 years ,

28、aggrevate for 20 days and syncope（昏厥） 1 time.,Present history: 2 years ago ,the patient had retrosternal pain after fast walking , stuffy pain ,located at the middle segment of the sternum, rest after about 3 ~ 5 minute

29、s the pain gradually relieved. 20 days ago retrosternal stuffy pain appeared again after walking accompanied by sweat, pain significantly worse than before, the symptom remission after rest about 20 minutes. Th

30、e attacks was frequently than before. 10 days ago, the patient was awareness suddenly on the way home, fall to the ground, urinary incontinence, the duration was unknown, without nausea vomiting, no physical activi

31、ty dysfunction. After he wake up retrosternal pain was sustained accompanied by sweat, For further diagnosis and treatment he was sent to our hospital.,Past history: Hypertension for 30years，the highest bp is 180/1

32、20mmHg,had Nifedipine Tablets 30mg/d. No drug and food allergies.,Physical examination T 36.5ºC, P 104bpm R20 bpm, BP179/97 mmHg, SPO2 90%, The patient is consciousness and clear speech,and cooperation to

33、 examination. Normal breath sound. No abnormal rales are heard. Heart rate is 104 bpm,Premature beat can be heard,about 4-5 times / minute , no murmurs, His abdomen is soft , he has no tenderness and rebound tendern

34、ess, liver and spleen are not palpable. bilateral Hoffmann sign was negative.,,Auxiliary examination輔助檢查: Blood routine:WBC 9.8*109/L, N 59.4% Hb 127 g / L, PLT 191*109/L, HCT 38.5%.Glu 6.6 mmol / L, K + 3.3 mmol / L,

35、Na +, 138 mmol / L, Cl - 102 mmol / L, lac 4.0 mmol / L,ECG as follows:,Questions:,1.What is your primary diagnosis?2.And your diagnosis basis?3. What is your differential diagnosis？4.If your diagnosis are right,what

36、's your further examination?5.Give some treatment principle.,1.What is your primary diagnosis?Answer：1）acute myocardial infarction(high lateral wall ) 2） arrhythmia 3) Hyperte

37、nsion level 3 （extremely high risk）,2.And your diagnosis basis?Answer：1) retrosternal pain after fast walking , stuffy pain, can be relieved by rest for 2years. And aggrevated for 20 days ago. Syncope for 1 t

38、ime 10 days ago.2) Hypertension for 30years，the highest bp is 180/120mmHg,had Nifedipine Tablets 30mg/d3)  P 104bpm, BP179/97 mmHg, SPO2 90%, Heart rate is 104 bpm,Premature beat can be heard,about 4-5 times / min

39、ute , 4)I、 aVL lead see a pathological Q wave,Premature beat 4-5 times/ min and sinus tachycardia can be seen in ECG.,3.What is your differential diagnosis？1) angina pectoris（心絞痛）2) dissection of aorta（主動脈夾層）3)

40、 acute abdominal disease4) acute pulmonary embolism,4. If your diagnosis are right,what's your further examination?Answer：1） 18 lead ECG 2）Myocardial enzyme3） echocardiogram4） blood gas analysis,5.Give some tre

41、atment principle.1)oxygen, ECG monitoring, and intravenous access established.2) Relieve pain like morphine 3)anti-platelet : aspirin tablets 300mg, clopidogrel氯吡格雷300mg oral.4) Expanding drugs such as nitrate5) Ant

42、icoagulation such as heparin6) Reperfusion therapy:PCI7)anti-shock,,執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試病例分析真題,,病例摘要1 男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時 患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每

43、天1包 查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100 次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4， 肺清無啰音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。  心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。,思考題,1.診斷及診斷依據(jù)？

44、2.鑒別診斷？3.進一步檢查？4.治療原則？,,診斷 冠心病、急性前壁心肌梗死   室性期前收縮  心功能Ⅰ級診斷依據(jù)  1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史 2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮  3.查體心界不大，有期前收縮，心尖部有S4 

45、;鑒別診斷 1.夾層動脈瘤  2.心絞痛  3.急性心包炎,,進一步檢查1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化  2.化驗心肌酶譜 3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 4.化驗血脂、血糖、腎功5.恢復期作運動核素心肌顯像、Holter、超聲 心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療

46、治療原則1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢 2.溶栓治療：發(fā)病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油； 消除心律失常：利多卡因 4.有條件和必要時行介入治療,,病例摘要2男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。 4小時前即午飯后突

47、感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/ 分，律齊，心尖

48、部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。化驗：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt  250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-),,思考題,1.診斷及診斷依據(jù)？2.鑒別診斷？3.進一步檢查？4.治療原則？,,診斷&#

49、160;1.冠心病急性心肌梗死心不大  急性左心衰竭 2.高血壓病1級，極高危險組3.糖尿病診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效 2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕羅音 3.高血壓?、笃冢?級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素 鑒別診斷(5分)  1.心絞痛 2.高

50、血壓心臟病  3.夾層動脈瘤,,,進一步檢查(4分) 1.心電圖、心肌酶譜  2.床旁胸片、超聲心動圖  3.血糖、血脂、血電解質、肝腎功能、血氣分析  治療原則(3分) 1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等  2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、 利尿劑、血管擴張劑 3.溶栓

51、和抗凝治療  4.糖尿病治療可加用胰島素 5.高血壓暫不處理，注意觀察,,,病例摘要3男性，60歲，心前區(qū)痛1周，加重2天。 1周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經休息可緩解，2天來走路快時 亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食 好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90

52、-100mmHg， 無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史 。查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表 淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無啰音，腹 平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。,,思考題,1.診斷及診斷依據(jù)？2.鑒別診斷？3.進一步檢查？4.治療原則？,,診斷

53、 1.冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)   心功能Ⅰ級  2.高血壓病3級，極高危險組 診斷依據(jù) 1.冠心病 典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內新出現(xiàn)的 由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解  查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn) 。2.高血壓病Ⅲ期(3級，極高危險組）

54、0;血壓達到3級，高血壓標準(收縮壓≥180mmHg)而 未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛 。 鑒別診斷(5分) 1.急性心肌梗死  2.反流性食管炎  3.心肌炎、心包炎  4.夾層動脈瘤,,,進一步檢查(4分) 1.心絞痛時描記心電圖或作Holter  2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動

55、心肌顯像  3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜  4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影  治療原則(3分) 1.休息，心電監(jiān)護  2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥  3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療,,,病例摘要3男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難5年，明顯加重伴下肢浮腫1個

56、月 5年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸 下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律不整”， 服藥療效不好。1個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩 下肢浮腫，腹脹加重而來院。 既往20余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經任何治療，8年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā) 作；無結

57、核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。,,,查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕 度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅 音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹 軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，

58、移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙 下肢明顯可凹性水腫。 化驗：血常規(guī)Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(-)，比重1.016，鏡檢(-)， BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。,,思考題,1.診斷及診斷依據(jù)？2.鑒別診斷？3.

59、進一步檢查？4.治療原則？,,診斷 1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級  2.高血壓病2級，極高危險組 3.肺部感染  診斷依據(jù)1.高血壓性性心臟?。?#160; 高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反 流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側擴大，心律不整， 

60、心率>脈率  2.高血壓?、笃?2級，極高危險組)  二十余年血壓高(170/100mmHg); 現(xiàn)在Bp160/100mmHg； 心功能IV級  3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側肺有細小濕羅音,,,鑒別診斷(5分) 1.冠心病  2.擴張性心肌病 3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全  

61、進一步檢查(4分) 1.心電圖、超聲心動圖  2.X線胸片，必要時胸部CT  3.腹部B超  4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-  治療原則(3分) 1.病因治療：合理應用降血壓藥 2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥  3.對癥治療：控制感染等,,四、練習題,1.診斷冠心病

62、最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法是 A．休息時心電圖 B．24小時動態(tài)心電圖 C．心電圖運動負荷試驗 D．超聲心動圖 E．心臟CT檢查,C,,2.風濕性心臟病二尖瓣狹窄最具診斷價值的檢查是A．心電圖檢查B．胸部X線攝片C．血沉檢查D．抗O檢查E．心臟聽診,E,,3.急性心肌梗死早期最重要的治療措施是A．抗心絞痛B．消除心律失常C．補充血量D．心肌再灌注E．增加心肌營養(yǎng),D,,4.單純左心衰竭的典型體征是A．

63、下垂性對稱性水腫B．肝頸靜脈回流征陽性C．雙肺底聞及濕噦音D．胸腔積液E．頸靜脈怒張,C,,5.不屬于冠心病主要危險因素的是A．吸煙B．高血壓C．酗酒D．年齡 E．高膽固醇血癥,C,,6.發(fā)現(xiàn)心包積液最簡便準確的方法是A．心電圖B．超聲心動圖C．冠狀動脈造影D．核素心肌顯像E．心包穿刺,B,,7.男性，61歲。患有高血壓，同時伴有2型糖尿病，尿蛋白(+)。選擇最佳降壓藥物為A．利尿劑B．鈣離子拮抗劑

64、C．ACEID．a受體阻滯劑E．8受體阻滯劑,C,,8.男性，40歲，腹痛、發(fā)熱48小時，血壓80/ 60mmHg，神志清醒，面色蒼白，四肢濕冷，全腹肌緊張，腸鳴音消失，診斷為A．低血容量性休克B．感染性休克C．神經源性休克D．心源性休克E．過敏性休克,B,,9.男性，49歲。晚上飽餐飲酒后突然出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)半小時不緩解，伴出汗、 惡心、嘔吐來診。首先采用的診斷方法是A．腹部B超B．胸部X線C．化驗血常規(guī)

65、D．心電圖E．尿淀粉酶檢查,D,,10.急性下壁心肌梗死最易合并A．室性早搏B．房室傳導阻滯C．心房顫動D．房性心動過速E．右束支傳導阻滯,,11.女性，38歲?；顒雍笮募?、氣喘1年余，查體輕度貧血，心率快，律整，胸骨右緣第2肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音（Ⅲ級），首先應想到的疾病為A．動脈導管未閉B．主動脈瓣關閉不全C．二尖瓣關閉不全D．室間隔缺損E．主動脈瓣狹窄,,12.患者男性，64歲。頭暈、心悸4～5年，

66、心尖搏動向左下移位，呈抬舉性搏動，于胸骨左緣第3、4肋間聞及嘆氣樣舒張期雜音，為遞減型，向心尖傳導，在心尖部聞及隆隆樣舒張早期雜音，股動脈可聞及射槍音，首先應想到的診斷為A．二尖瓣狹窄B．主動脈瓣關閉不全C．二尖瓣關閉不全D．主動脈瓣狹窄E．室間隔缺損,,13.男性，40歲，10小時前搬重物時突發(fā)上胸部疼痛，呈撕裂樣，并逐漸向下胸部和腹部延伸。高血壓病史15年。查體：T 36.3℃，BP 170/lOOmmHg（左上肢），BP

67、（右上肢）140/75mmHg（右上肢）。心率105次／分，心律齊。腹平軟，Murphy征陰性。CK-MB正常。心電圖：正常。胸部X線片顯示主動脈明顯增寬。該患者胸痛最可能的病因是A．急性心肌梗死B．變異型心絞痛C．主動脈夾層D．急性膽囊炎 E．急性心包炎,,14.女性，32歲。有心臟病病史4年。最近感到心悸，聽診發(fā)現(xiàn)心率100次／分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖部有舒張期隆隆樣雜音。聽診的發(fā)現(xiàn)最可能是A．竇性心律不

68、齊B．竇性心動過速C．心房顫動D．室性早搏E．房性早搏,,15.男性，40歲，腹痛、發(fā)熱48小時，血壓80/ 60mmHg，神志清醒，面色蒼白，四肢濕冷，全腹肌緊張，腸鳴音消失，診斷為A．低血容量性休克B．感染性休克C．神經源性休克D．心源性休克E．過敏性休克,,16.住院第2日患者出現(xiàn)胸悶、大汗、面色蒼白，體檢心率126次／分，律齊，雙肺未聞及干濕噦音，血壓90/60mmHg，考慮合并心源性休克。此時不宜使用A．主