成教循環(huán)系統(tǒng)急癥

1、循環(huán)系統(tǒng)急癥,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院急診科 李樹(shù),循環(huán)系統(tǒng)急癥,一、心臟驟停二、休克三、心律失常四、急性左心衰竭五、急性冠脈綜合征 六、高血壓急癥,循環(huán)系統(tǒng)急癥,一、心臟驟停(cardiac arrest),1.概念,是指各種原因引起的心臟喪失泵血功能，導(dǎo)致全身各組織嚴(yán)重缺血、缺氧，若不及時(shí)處理，會(huì)造成腦及全身器官組織的不可逆性損害而導(dǎo)致死亡，是臨床上最危急的情況。,室顫和室速,無(wú)脈性電活動(dòng),心臟停搏,1.概

2、念,原發(fā)性心室顫動(dòng)預(yù)后較好，心室停搏、無(wú)脈電活動(dòng)預(yù)后極差。較早實(shí)行電除顫可以明顯改善心臟驟?；颊叩念A(yù)后。,時(shí)間就是生命,心源性 冠心病 80%非心源性 呼吸系統(tǒng) 代謝紊亂 中毒和過(guò)敏 環(huán)境因素 醫(yī)源性,2.病因,心臟驟停的可逆性誘因（5H 和5T）5H

3、 hypovolemia hypoxia hydrogen ion hyper/hypokalemia hypothermia5T tension pneumothorax tamponade toxin thrombosis, coronary thrombosis, pulmonary,3.臨床表

4、現(xiàn),意識(shí)喪失呼吸停止大動(dòng)脈搏動(dòng)消失瞳孔散大,4.急診處理原則,生存鏈,4.急診處理原則,心臟驟停處理流程,4.急診處理原則,復(fù)蘇用藥,腎上腺素血管加壓素胺碘酮利多卡因,復(fù)蘇用藥,多巴胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素阿托品,5.復(fù)蘇終止,對(duì)于持續(xù)性的治療沒(méi)有反應(yīng)低體溫性心臟驟停是個(gè)例外,6.復(fù)蘇后臟器功能支持,控制體溫以利于神經(jīng)功能恢復(fù)識(shí)別和治療急性冠脈綜合征及其他可逆病因優(yōu)化機(jī)械通氣，減少肺損傷預(yù)防和處理多器官衰竭多

5、客觀評(píng)價(jià)預(yù)后幫助存活者進(jìn)行康復(fù)治療 流程圖,循環(huán)系統(tǒng)急癥,二、休克(Shock),1.概念,由于各種致病因素引起有效循環(huán)血容量突然下降，使全身各組織和重要器官灌注不足，而導(dǎo)致一系列代謝紊亂、細(xì)胞受損及臟器功能障礙的綜合征。,2.分類,以血流動(dòng)力學(xué)改變的特點(diǎn)分為4種： 1）低血容量性休克 2）心源性休克 3）分布性休克 4）阻塞性休克按病因?qū)W分類,3.臨床表現(xiàn),休克程度不同，其臨床表現(xiàn)

6、不同，主要取決于導(dǎo)致休克的起始病因和代償應(yīng)答。 1）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 2）心血管系統(tǒng) 心率增快量休克最敏感的指標(biāo) 3）肺部 4）腎 5）消化系統(tǒng) 6）血液系統(tǒng) 7）代謝,4.診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）有誘發(fā)休克的病因。 2）意識(shí)異常。 3）脈搏細(xì)速，超過(guò)100/n飛in或者不能觸及。 4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽(yáng)性(指壓后再充盈時(shí)間＞2s)，皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ol/h或無(wú)尿

7、。 5）收縮壓＜80mm Hg. 6）脈壓＜20mm Hg. 7）原有高血壓者收縮壓較原收縮壓下降30% 以上。符合1，并且有2.3.4中的2項(xiàng)，或者5、6中1項(xiàng)者，可以診斷為休克。,休克是是一種危及生命的急癥，必須及時(shí)診斷，及時(shí)處理。,4.診斷,休克按嚴(yán)重程度分為輕、中、重3度輕度休克表現(xiàn)為非生命器官血流減少，如皮膚、骨骼肌等。中度休克時(shí)心腦以外的器官均存在不同程度的血流下降，如肝、腸或腎等器官。重度休克患者

8、出現(xiàn)心腦灌注不足。,5.急診處理,1）體位2）供氧3）臨床評(píng)價(jià) 各器官功能評(píng)價(jià)4）疼痛控制5）容量復(fù)蘇 休克時(shí)容量復(fù)蘇的液體選擇尚有爭(zhēng)議。維持紅細(xì)胞比容在0.35～0.40之間補(bǔ)液量應(yīng)以設(shè)法維持心臟足夠的前負(fù)荷為度,5.急診處理,6）抗休克藥物： 注意：收縮壓110-130mmHg，舒張壓60-80mmHg為宜多巴胺 劑量依賴性 ＜5μg/kg.min

9、 5-10μg/kg.min 10-20μg/kg.min ≥20μg/kg.min,5.急診處理,6）抗休克藥物：去甲腎上腺素 感染性休克的首選腎上腺素 主要用于過(guò)敏性休克糖皮質(zhì) 激素 7）病因治療 盡早除去病因?qū)皶r(shí)中止休克的惡性循環(huán)非常重要。,循環(huán)系統(tǒng)急癥,三、心律失常(Arrhythmia),1. 分類,1）沖動(dòng)形成異常

10、 竇性心律失常 異位心律失常 被動(dòng)性異位心律 主動(dòng)性異位心律2）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 生理性 干擾及干擾性房室分離 病理性 心臟傳導(dǎo)阻滯 折返性心律,2.診斷,1）病史2）體格檢查3）心電圖4）動(dòng)態(tài)心電圖5）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6）臨床電生理檢查,3.快速心律失常種類,1）竇性心動(dòng)過(guò)速2）房性期

11、前收縮 房室交界區(qū)性期前收縮 室性期前收縮3）房性心動(dòng)過(guò)速4）非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速5）心房撲動(dòng) 心房顫動(dòng)6）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)7）預(yù)激綜合征8）室性心動(dòng)過(guò)速9）心室撲動(dòng) 心室顫動(dòng),4.致死性快速心律失常治療流程,5.緩慢心律失常種類,1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征 （SSS，sick sinus syndrome） 常表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征2）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB，atrioventricular bloc

12、k）一度AVB二度AVB 二度I型 二度II型三度AVB,6.致死性緩慢心律失常治療流程,循環(huán)系統(tǒng)急癥,四、急性左心衰竭(acute left heart failure),1.定義,是指由于急性心臟病變引起心肌收縮力明顯降低或心室負(fù)荷加重而導(dǎo)致心排血量急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征。臨床以上急性左心衰常見(jiàn)。,2.病因和發(fā)病機(jī)制,急性彌漫性心肌損害急性容量負(fù)荷過(guò)重急性壓力負(fù)荷過(guò)重,3.臨床表現(xiàn),急性左心

13、衰竭發(fā)病急驟，主要為急性肺水腫。癥狀體征胸部X線片,4.診斷與鑒別診斷,根據(jù)典型癥狀與體征，一般不難診斷。鑒別 支氣管哮喘疑似患者可行BNP/NT-proNBP檢測(cè)鑒別,5.急診治療,體位吸氧 高流量鼻管給氧 無(wú)創(chuàng)通氣 有創(chuàng)機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜藥 嗎啡 低血壓或休克、慢性肺部疾病、神志障礙及晚期危重病人伴有呼吸抑制者禁用。老年病人慎用或減量應(yīng)用?？焖倮?5.急診治療,血管擴(kuò)張藥 硝普鈉 硝酸酯類

14、禁忌證:依賴升高的左室充盈壓來(lái)維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張藥。正性肌力藥物 洋地黃類藥物 禁忌 多巴胺 多巴酚丁胺 氨茶堿 左西孟旦 鈣增敏劑,5.急診治療,血管擴(kuò)張藥 硝普鈉 硝酸酯類 禁忌證:依賴升高的左室充盈壓來(lái)維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張

15、藥。正性肌力藥物 洋地黃類藥物 禁忌 多巴胺 多巴酚丁胺 氨茶堿 左西孟旦 鈣增敏劑,5.急診治療,非藥物治療 IABP ( intra aortic balloon counterpulsation) ECMO(extracorporeal membrane oxygenation) CRRT(continuous renal replacement

16、 therapy),循環(huán)系統(tǒng)急癥,五、急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS),病例,患者，男性，65歲，發(fā)作性胸痛、胸悶1周，加重2h，伴有心悸、出汗、瀕死感。嗜煙酒，有高血壓病史，既往血脂較高。請(qǐng)分析患者最可能的診斷是什么?如何進(jìn)一步鑒別?誘因 特點(diǎn) 伴隨癥狀 危險(xiǎn)因素診斷 鑒別診斷檢查治療,1.概念,以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)，粥樣硬化斑不穩(wěn)定為基本病理生理特點(diǎn)，以急性心肌缺血為共同特征

17、的一組臨床綜合征。知識(shí)鏈接 易損斑塊,易損斑塊,2.分類,不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA) 非ST段抬高心肌梗死（non-ST elevated myocardial infarction,NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(ST elevated myocardial infarction, STEMI),3. 病因,主要危險(xiǎn)因素 年齡、性別，血脂異常，吸煙，糖尿病次要危險(xiǎn)因素

18、體力活動(dòng)少，腦力活動(dòng)緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作者，不良飲食方式，遺傳因素，A型性格其它,4. 臨床表現(xiàn),癥狀體征輔助檢查ECG血清生化標(biāo)志物 CKMB 、Mb、cTNT、cTNI、hsCRP冠狀動(dòng)脈造影,5. 診斷與鑒別診斷,診斷鑒別診斷 主動(dòng)脈夾層心包炎擴(kuò)張性心臟病的非典型心絞病肺栓塞張力性氣胸胸膜炎其它疾病引起的繼發(fā)性心肌缺血,5. ACS分類及危險(xiǎn)評(píng)估,5.非ST抬高ACS危險(xiǎn)分層,非ST抬高ACS的

19、危險(xiǎn)分層非常重要,6. 急診處理與治療,一旦明確了ACS，快速有效的干預(yù)早起治療目標(biāo): 減少梗死心肌的壞死面積 預(yù)防主要心臟性并發(fā)癥的發(fā)生 防止VF的發(fā)生,6. 急診處理與治療,藥物治療一般藥物治療 硝酸甘油 嗎啡 β受體阻滯劑 禁忌證 ACEI 禁忌證 鈣通道阻滯劑 葡萄糖-胰島素-鉀

20、液（GIK） 降脂藥,6. 急診處理與治療,藥物治療 抗血小板藥物 阿斯匹林 抑制血栓素A2合成 氯吡格雷 ADP受體拮抗劑 替格瑞洛 ADP受體拮抗劑 阿昔單抗 血小板糖蛋白Iib/IIIa受體拮抗劑 替羅非班 血小板糖蛋白Iib/IIIa受體拮抗劑,6. 急診處理與治療,藥物治療 抗凝藥

21、物 普通肝素 監(jiān)測(cè)APTT；肝素誘導(dǎo)血小板減少癥 低分子肝素 抗Xa因子及IIa因子 磺達(dá)肝素癸鈉 選擇性Xa因子間接抑制劑； 采用保守策略尤其出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)首選；需PCI者，術(shù)中追加普通肝素 比代盧定 直接抗凝血酶制劑；可預(yù)防接觸性血栓形成，作用逆而短暫，出血事件的發(fā)生率降低；主要用于UA/NSTEMI患者PCI術(shù)中的抗凝,6. 急診處

22、理與治療,藥物治療 溶栓治療 STEMI患者無(wú)條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉(zhuǎn)送患者到可施行介人治療的單位將會(huì)錯(cuò)過(guò)再灌注時(shí)機(jī)，如無(wú)禁忌證應(yīng)立即接診患者后30分鐘內(nèi))行本法治療。 尿激酶(UK) 鏈激酶(SK) 重組織型纖溶酶原激活劑(rtPA),6. 急診處理與治療,介入治療 （PCI ,percutaneous coronary syndrome） 直接PCI 補(bǔ)救

23、PCI 溶栓治療再通者的PCI緊急冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù) 介入治療失敗或溶栓治療無(wú)效有手術(shù)指征者，宜爭(zhēng)取6～8 小時(shí)內(nèi)施行緊急CABG術(shù)，但死亡率明顯高于擇期CABG術(shù)。,循環(huán)系統(tǒng)急癥,六、高血壓急癥,1.定義,高血壓急癥：指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高(一般超過(guò)180/120mmHg)，伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦

24、梗死、急性心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動(dòng)脈夾層、子癇、嗜鉻細(xì)胞瘤危象及圍術(shù)期嚴(yán)重高血壓等,1.定義,高血壓亞急癥：指血壓明顯升高但不伴嚴(yán)重臨床癥狀及進(jìn)行性靶器官損害。區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無(wú)新近發(fā)生的急性進(jìn)行性靶器官損害惡性高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)＞130mmHg，并有頭痛，視力模糊，眼底出血、滲出和視盤水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。,2.臨床表現(xiàn),

25、常有過(guò)度勞累、緊張和情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素。一般表現(xiàn) 常伴有自主神經(jīng)紊亂表現(xiàn)血壓急劇升高伴靶器官損害表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)心血管腎功能眼底,3.輔助檢查,化驗(yàn)檢查ECGX線超聲CT MRI眼底其它,4.急診治療,治療原則 正確判斷病情 是否有急性靶器官損傷高血壓急癥：靜脈；1h內(nèi)或更長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)控制血壓 高血壓亞急癥：口服；可在24h-48h內(nèi)逐步降低血壓降壓的幅度和速度 初始階段(數(shù)分鐘

26、到1小時(shí)內(nèi)) MAP 25%； 2～6小時(shí) 160/100mmHg 隨后24～48小時(shí) 正常水平注意 年齡；容量狀態(tài)；高血壓病程,4.急診治療,降壓藥物的選擇與應(yīng)用硝普鈉 開(kāi)始以10μg/min靜滴，常用最大劑量為200g/min 注意可能發(fā)生硫氰酸中毒，尤其腎功能損害者硝酸甘油 5～10μg/min開(kāi)始尼卡地平