廣東省各級(jí)醫(yī)院氣管導(dǎo)管應(yīng)用及氣囊管理現(xiàn)狀調(diào)查.pdf

1、研究背景及目的：
　　人工氣道的建立在危重癥疾病中起到不可或缺的作用。近年來，人們越來越多地認(rèn)識(shí)到氣管導(dǎo)管的正確應(yīng)用及科學(xué)管理是重要臟器的功能保障和救治能否取得成功的重要一環(huán)。各種醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的增加對(duì)氣管導(dǎo)管應(yīng)用于臨床提出了更加明確的規(guī)范。
　　隨著我國各種醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各級(jí)醫(yī)院已加強(qiáng)了對(duì)重癥患者進(jìn)行氣管插管及機(jī)械通氣等救治。氣管導(dǎo)管的應(yīng)用及護(hù)理方法取得了長足的進(jìn)步，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氣管導(dǎo)管后出現(xiàn)如氣道損傷、

2、狹窄、出血等并發(fā)癥發(fā)病率有進(jìn)行性升高的趨勢。氣道損傷、狹窄、出血等并發(fā)癥與氣管導(dǎo)管氣囊管理密切相關(guān)。適當(dāng)?shù)膲毫?、?guī)范的氣囊的管理、適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管型號(hào)，能預(yù)防應(yīng)用氣管導(dǎo)管后的氣道損傷、狹窄、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。但全國及各地區(qū)氣管導(dǎo)管應(yīng)用及氣囊管理的的情況少有報(bào)道。
　　本研究將通過現(xiàn)場調(diào)查廣東省各級(jí)醫(yī)院氣管導(dǎo)管的應(yīng)用及導(dǎo)管氣囊壓力的管理現(xiàn)狀，為全省乃至全國各級(jí)醫(yī)院氣管導(dǎo)管的使用及氣管導(dǎo)管的壓力管理提供參數(shù)依據(jù)，優(yōu)化氣管導(dǎo)管氣囊壓力的

3、管理以及合適氣管導(dǎo)管型號(hào)的選擇。
　　第一部分：廣東省各級(jí)醫(yī)院氣管導(dǎo)管氣囊管理的調(diào)查
　　背景：
　　國內(nèi)實(shí)施氣管導(dǎo)管氣囊管理的相關(guān)現(xiàn)狀和循證資料較少，而且由于氣管導(dǎo)管氣囊管理不足氣管導(dǎo)管氣囊壓力升高導(dǎo)致氣道壁損傷等的醫(yī)源性損傷增多的情況，引起臨床醫(yī)師的高度重視。本研究通過現(xiàn)場調(diào)查廣東省內(nèi)各級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、急診科的氣囊管理情況，了解目前省內(nèi)各級(jí)醫(yī)療單位氣管導(dǎo)管氣囊管理的現(xiàn)狀，旨在為廣東省乃至全國范圍內(nèi)各級(jí)醫(yī)療單位對(duì)氣

4、管導(dǎo)管氣囊管理提供臨床參考及依據(jù)。
　　目的：
　　調(diào)查廣東省各級(jí)醫(yī)院不同科室氣管導(dǎo)管氣囊管理的現(xiàn)狀。
　　對(duì)象：
　　在2014年10月至2015年3月，廣東省內(nèi)（粵東、粵西、粵北、粵中）11個(gè)城市，48家不同級(jí)別醫(yī)院（22家三級(jí)醫(yī)院，26家二級(jí)醫(yī)院）的重癥醫(yī)學(xué)科和急診科。
　　方法：
　　分層整群隨機(jī)抽樣抽取廣東省11個(gè)城市，現(xiàn)場調(diào)查各地共48家醫(yī)院（22家三級(jí)醫(yī)院、26家二級(jí)醫(yī)院）的重癥醫(yī)學(xué)科、

5、急診科氣管導(dǎo)管氣囊管理的現(xiàn)狀。包括氣管導(dǎo)管氣囊管理制度的建立（完善的氣囊管理記錄、規(guī)章制度的實(shí)行）、氣囊管理的各種方式。各級(jí)醫(yī)院選擇測壓方法的實(shí)際情況。包括直接測壓法：使用氣囊檢測器進(jìn)行氣囊的測壓、管理；估算法：包括固定注氣法、指捏感法、最小漏氣體積/最小封閉壓力。氣囊檢查頻率、氣囊壓力充氣放氣情況、氣囊壓力知曉率等。
　　結(jié)果：
　　納入三級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科：22個(gè)，二級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科：26個(gè)，共48個(gè)。
　　納入三級(jí)

6、醫(yī)院急診科：15個(gè)，二級(jí)醫(yī)院急診科：12個(gè)。共27個(gè)。
　　各級(jí)醫(yī)院氣管導(dǎo)管氣囊管理制度的建立現(xiàn)狀：
　　氣囊管理制度，81.82％三級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科已建立氣囊管理制度（完善的管理制度及工作記錄情況），二級(jí)醫(yī)院34.08%，兩者有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。三級(jí)醫(yī)院急診科建立氣囊管理制度為20%，這一數(shù)值在二級(jí)醫(yī)院為16.67%。兩者無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。
　　各級(jí)醫(yī)院氣管導(dǎo)管氣囊管理方式的現(xiàn)狀：

7、r>　?。?）各級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科氣管導(dǎo)管氣囊管理方式
　　77%的三級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科使用直接測壓法（使用氣囊壓力檢測器）監(jiān)測及管理氣囊壓力。23%使用估算法{包括指捏感法、固定充氣法、最小漏氣體積/最小封閉壓力(Minimum hermetically sealed vessel,MOV,Minimum hermetically sealed pressure,MOP)}。12%二級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科使用直接測壓法進(jìn)行氣囊壓力管理。8

8、8%使用估算法進(jìn)行氣囊壓力檢測及管理。
　　82%的三級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行1天多次的氣囊壓力檢測。18%的醫(yī)療單位1天1次的氣囊壓力檢測。二級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科有43%單位一天多次的氣囊壓力檢測，25%醫(yī)療單位1天有且只有1次，32%的醫(yī)療單位按需或未予氣囊壓力定期的檢測。
　　90%的三級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科已不對(duì)氣管導(dǎo)管氣囊進(jìn)行充氣與放氣。10%仍有每天一次的氣管導(dǎo)管氣囊的充氣放氣。45%二級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科不對(duì)氣管導(dǎo)管氣囊進(jìn)行充氣

9、放氣，55%二級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科仍有對(duì)氣管導(dǎo)管氣囊進(jìn)行充氣放氣。
　　82%三級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員清晰知道適當(dāng)氣管導(dǎo)管氣囊壓力值范圍，18%不清楚或不知道正確氣管導(dǎo)管氣囊壓力。二級(jí)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室23%醫(yī)護(hù)人員明確了解氣管導(dǎo)管氣囊壓力。77%的醫(yī)護(hù)人員未明確氣囊的適當(dāng)壓力值。
　?。?）各級(jí)醫(yī)院急診科氣管導(dǎo)管氣囊管理方式
　　7%各級(jí)醫(yī)院急診科使用直接測壓法檢測及管理氣囊壓力。93%各級(jí)醫(yī)院急診科使用估算法。
　

10、　33%各級(jí)醫(yī)院急診科能做到1天多次的氣囊壓力檢測，25%各級(jí)醫(yī)院急診科1天1次的檢測。52%各級(jí)醫(yī)院急診科按需或未予氣囊壓力的檢測。
　　3%各級(jí)醫(yī)院急診科對(duì)氣管導(dǎo)管氣囊進(jìn)行充氣放氣，97%的各級(jí)醫(yī)療單位未對(duì)氣管導(dǎo)管氣囊進(jìn)行充氣放氣。
　　88%各級(jí)醫(yī)院急診科的醫(yī)護(hù)人員不知道或未能正確指出正常氣管導(dǎo)管氣囊壓力值。
　　結(jié)論：
　　廣東省各級(jí)醫(yī)院各科室氣管導(dǎo)管氣囊管理亟待加強(qiáng)，尤其是二級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、各級(jí)醫(yī)院急

11、診科應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)氣管導(dǎo)管氣囊的管理。
　　第二部分：廣東省各級(jí)醫(yī)院氣管導(dǎo)管氣囊壓力分析
　　背景：
　　隨著各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥患者搶救技術(shù)及呼吸支持水平的提高，氣管插管或氣管切開術(shù)的患者例數(shù)逐年增多，因醫(yī)源性原因所致的氣道狹窄的發(fā)病率也隨之增加。插管后氣道狹窄的重要原因是過高的氣囊壓力，盡管氣囊管理專家共識(shí)草案進(jìn)一步規(guī)范氣囊的管理及壓力，但目前各級(jí)醫(yī)院氣管導(dǎo)管氣囊壓力的現(xiàn)狀少報(bào)道，實(shí)際情況未明確。
　　目的：

12、>　　調(diào)查廣東省內(nèi)各級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、急診科氣管插管患者的氣囊壓力現(xiàn)狀，測量使用直接測壓法與估算測壓法的實(shí)際氣囊壓力，從而為氣管導(dǎo)管氣囊的合理使用提供參數(shù)依據(jù)，優(yōu)化氣囊管理。
　　對(duì)象：
　　在2014年10月至2015年3月，廣東省內(nèi)（粵東、粵西、粵北、粵中）11個(gè)城市，48家各級(jí)醫(yī)院（22家三級(jí)醫(yī)院，26家二級(jí)醫(yī)院）的529例重癥醫(yī)學(xué)科、急診科應(yīng)用氣管導(dǎo)管的患者。
　　方法：
　　使用COVIDIEN手持壓力

13、表對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行現(xiàn)場氣管導(dǎo)管氣囊壓力的檢測。測壓后記錄實(shí)際氣管導(dǎo)管氣囊壓力，使用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，氣管導(dǎo)管氣囊壓力符合非正態(tài)分布，各分組氣囊壓力使用中位數(shù)（p25，p75）cmH2O進(jìn)行表示。使用秩和檢驗(yàn)對(duì)各組氣囊壓力進(jìn)行檢驗(yàn)是否存在差異性。P＞0.05不具有差異性，P＜0.05具有差異性，P＜0.01具有顯著差異性。存在差異性后使用中位數(shù)比較大小。比較各級(jí)醫(yī)院不同科室氣管導(dǎo)管氣囊壓力，比較直接測壓法與估算法氣管導(dǎo)管

14、氣囊壓力。
　　結(jié)果：
　　調(diào)查對(duì)象總體情況：納入529例患者，其中男316例、女213例，年齡61.75±13.76歲；氣囊壓力：32（26,62）cmH2O。
　　1）重癥醫(yī)學(xué)科
　　各級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科氣管導(dǎo)管氣囊壓力的現(xiàn)狀
　　各級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科448例患者，氣囊壓力：28(26,56)cmH2O；三級(jí)醫(yī)院290例，氣囊壓力28（26,29）cmH2O。有72.41%（210/290）患者氣囊壓力在2

15、5-30cmH2O內(nèi)。二級(jí)醫(yī)院158例，氣囊壓力58（28,70）cmH2O，31%（40/158）患者氣囊壓力在25-30cmH2O內(nèi)。
　　各級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科氣管導(dǎo)管氣囊壓力的對(duì)比
　　與二級(jí)醫(yī)院比較，三級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科與二級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科氣管導(dǎo)管氣囊壓力有差異。（z=-9.994，p<0.001）。三級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科氣囊壓力更低。氣囊壓力的達(dá)標(biāo)率，三級(jí)醫(yī)院高于二級(jí)醫(yī)院，三級(jí)vs二級(jí)，72.41%vs25.31%，?2=

16、91.99，P<0.001）
　　2）急診科
　　各級(jí)醫(yī)院急診科氣管導(dǎo)管氣囊壓力現(xiàn)狀：
　　急診科納入81例應(yīng)用氣管導(dǎo)管的患者,氣囊壓力63（46,82）cmH2O：三級(jí)醫(yī)院53例（53/81,65.43%），氣囊壓力63（46,79）cmH2O，7.55%（4/53）患者氣囊壓力在25-30cmH2O內(nèi)。二級(jí)醫(yī)院28例，氣囊壓力62（60,78）cmH2O。10.7%例（3/28）患者氣囊壓力在25-30cmH2O內(nèi)

17、。
　　各級(jí)醫(yī)院急診科氣管導(dǎo)管氣囊壓力的對(duì)比：
　　三級(jí)醫(yī)院急診科與二級(jí)醫(yī)院急診科氣管導(dǎo)管氣囊壓力無差異（z=-0.248，
　　P=0.804>0.05），中位數(shù)約2-3倍高于25-30cmH2O。氣囊壓力達(dá)標(biāo)率無差異（三級(jí) vs二級(jí)，7.55%vs10.7%，?2=0.233，P=0.629>0.05）。
　　3）測壓方法
　　不同的氣管導(dǎo)管氣囊測壓方法實(shí)測的氣囊壓力
　　各級(jí)別醫(yī)院各科室之間采用

18、的氣囊壓力監(jiān)測的方法有二種：估算法{包括手指捏感法、固定注氣法、最小漏氣體積/最小封閉壓技術(shù)(Minimum hermetically sealed vessel,MOV,Minimum hermetically sealed pressure,MOP)}；直接測定法；使用氣囊壓力檢測器直接進(jìn)行氣管導(dǎo)管氣囊壓力的檢測。采用估算法的有277例（277/529，52.36%）,實(shí)際測量氣囊壓力為60（45,76）cmH2O。采用直接測定法的

19、252例（252/529，47.64%），實(shí)際測量氣囊壓力27（26,28）cmH2O。
　　不同的氣管導(dǎo)管氣囊測壓方法之間氣囊壓力對(duì)比
　　采用估算法的氣囊壓力明顯高于直接測定法的氣囊壓力（Z=-14.716，P<0.001），同時(shí)明顯高于指南推薦的壓力25-30cmH2O。而直接測定法氣囊壓力在25-30cmH2O內(nèi)。
　　結(jié)論：
　　1、廣東省各級(jí)醫(yī)院的氣管導(dǎo)管氣囊壓力普遍高于推薦值，值得我們重視。各級(jí)醫(yī)院

20、不同科室存在壓力差異的原因是測壓方式的差異所致。
　　2、直接測壓法（使用氣囊壓力測壓器）是準(zhǔn)確、可靠的氣囊壓力監(jiān)測與管理的方法。
　　第三部分廣東省各級(jí)醫(yī)院氣管導(dǎo)管型號(hào)的選擇分析
　　背景：
　　氣管導(dǎo)管的氣囊壓力與多種因素有關(guān)，過高的氣囊壓力是引起應(yīng)用氣管導(dǎo)管后氣道損傷、出現(xiàn)并發(fā)癥的主要原因。氣管導(dǎo)管型號(hào)的選擇是與氣囊壓力緊密相關(guān)的其中一個(gè)要素。合適的氣管導(dǎo)管型號(hào)不僅能滿足通氣的需要并能預(yù)防氣管插管后的并發(fā)癥

21、。目前國內(nèi)外成人氣管導(dǎo)管型號(hào)的選擇缺乏明確的指南及共識(shí)，臨床上醫(yī)師多根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)選擇氣管導(dǎo)管的型號(hào)，實(shí)際情況未明確。
　　目的：
　　在2014年10月至2015年3月，調(diào)查廣東省內(nèi)各級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科和急診科應(yīng)用氣管導(dǎo)管患者的導(dǎo)管型號(hào)選擇情況，為氣管導(dǎo)管型號(hào)的選擇提供參數(shù)依據(jù)。
　　對(duì)象：
　　廣東省內(nèi)（粵東、粵西、粵北、粵中）11個(gè)城市，48家各級(jí)醫(yī)院（22家三級(jí)醫(yī)院，26家二級(jí)醫(yī)院）的529例重癥醫(yī)學(xué)科、急診

22、科應(yīng)用氣管導(dǎo)管的患者。
　　方法：
　　隨機(jī)抽取廣東省11個(gè)城市，現(xiàn)場調(diào)查各地共48家醫(yī)院，22家三級(jí)醫(yī)院、26家二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科、急診科氣管插管型號(hào)的選擇情況。
　　結(jié)果：
　　1、納入調(diào)查患者的身高
　　1）調(diào)查納入529例患者，男316例，平均身高：165±6.12cm，女213例，平均身高：157±5.21cm。
　　2、氣管插管途徑選擇：
　　經(jīng)口氣管插管54.44%（288/52

23、9），經(jīng)鼻氣管插管41.20%（218/529），氣管切開4.35%（23/529）。
　　1）經(jīng)口氣管插管：
　　納入529例患者中，共288例選擇經(jīng)口氣管插管。
　　男177例，其中選擇（ID，Inner diameter）7mm的1.13%(2/177)例,（ID）7.5mm的48.59%（86/177），（ID）8mm的50.28%(89/177)。
　　女111例，選擇（ID）7mm套管的33.33%(

24、37/111)，（ID）7.5mm的66.67%（74/111）。
　　2）經(jīng)鼻氣管插管：
　　納入529例患者中，經(jīng)鼻氣管插管共218人。
　　男127例，1.57%（2/127）使用6.5號(hào)套管，96.85%（123/127）使用(ID)7mm套管，9.43%（12/127）使用（ID）7.5mm套管。
　　女91例，32.97%（30/91）使用(ID)6.5mm，64.84%（59/91）使用(ID)7m

25、m，2.19%（2/91）例使用(ID)7.5mm套管。
　　3、插管方式與身高的關(guān)系
　　288例選擇經(jīng)口氣管插管，男177例，平均身高166±5.12cm；女111例，平均身高158±6.13cm。218例選擇經(jīng)鼻氣管插管，男127例，平均身高：167±5.82cm；女91例，平均身高159±6.15cm。
　　廣東省人群的平均身高，男168.83cm，女159.78cm。（全國各省男女的平均身高調(diào)查報(bào)告，2013

26、），結(jié)合根據(jù)Coordes.A等的研究，結(jié)合本研究各氣管插管途徑男女的平均身高，推薦男性患者選擇（ID）7.5mm或以下導(dǎo)管，女性患者選擇（ID）6.5mm和（ID）7mm套管。（Selection and placement of oral ventilation tubes based on tracheal morphometry. Laryngoscope）。
　　結(jié)論：
　　廣東省醫(yī)院氣管插管多選用經(jīng)口的途徑，且選