基于社會分工論的我國分級醫(yī)療服務體系構建及其策略研究.pdf

1、目的:醫(yī)療服務體系是一個復雜的系統(tǒng)，只有建立規(guī)劃合理、分工明確、運轉高效的分級醫(yī)療服務體系，才能有效優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源的配置和使用，提高醫(yī)療服務的同質性、協(xié)調性和連續(xù)性，最終達到提高醫(yī)療服務體系整體效率和維護患者健康的目的。
　　基于文獻分析，本研究以社會分工理論為基礎，綜合運用產(chǎn)業(yè)鏈理論、激勵相容理論以及系統(tǒng)論等理論，探討我國醫(yī)療服務體系內部的分工協(xié)作機制。結合國內外分級醫(yī)療關鍵研究，運用利益相關者理論分析醫(yī)療服務體系中各利益主體

2、間互動關系，構建醫(yī)療服務體系分工概念框架。綜合分析我國現(xiàn)行醫(yī)療服務體系的分工協(xié)作模式及其內外環(huán)境，對我國分級醫(yī)療服務體系構建的現(xiàn)狀進行梳理，明確影響分級醫(yī)療服務體系構建的關鍵性要素，找出阻礙我國醫(yī)療服務體系合理分工的主要障礙?；谝陨戏治?，對實現(xiàn)分級醫(yī)療服務體系的構建提出對策建議，為建立適應中國國情的、連續(xù)、有效的分級醫(yī)療服務體系提供理論與實證依據(jù)。
　　方法:在文獻資料回顧分析的基礎上，對分級醫(yī)療構建的相關理論、政策進行梳理分析

3、。運用利益相關集團分析法及垂直互動博弈分析法探討構建我國分級醫(yī)療服務體系中各利益主體的作用、利益主體間博弈關系及其行為特征。運用結構相似系數(shù)對比分析樣本地區(qū)醫(yī)療資源的布局變化情況；采用問卷調查、知情人深度訪談、專家咨詢法和SWOT分析法對我國目前分級醫(yī)療開展情況、存在問題及其相關影響因素進行分析。綜合運用DEA方法對城市與縣域內公立醫(yī)院在分工協(xié)作機制下的效率進行分析。統(tǒng)計學分析方法主要包括描述性分析、卡方檢驗、非參檢驗、對應分析、聚類分

4、析、logistic回歸分析等；并對定性資料進行典型案例分析。數(shù)據(jù)整理及分析主要運用Epidata3.1和SPSS19.0軟件進行處理。
　　結果:1、分級醫(yī)療服務體系構建的理論借鑒與評述
　　結合文獻研究和理論分析，對分級醫(yī)療服務體系、雙向轉診、分工協(xié)作等核心概念進行界定。探討社會分工理論、產(chǎn)業(yè)鏈理論、激勵相容理論以及系統(tǒng)論對分級醫(yī)療服務體系構建的貢獻及應用，為后文奠定理論基礎。并運用利益相關集團分析方法，確定分級醫(yī)療服務

5、體系構建的主要利益集團有政府、醫(yī)療保險機構、上級公立醫(yī)院、基層醫(yī)療服務機構、衛(wèi)生技術人員、患者。結果認為，分級醫(yī)療雙向轉診的構建對各方利益集團都是有利的，其中上級公立醫(yī)院和醫(yī)生基于自身利益的角度對此持中立態(tài)度。
　　2、醫(yī)療服務體系分工概念模型研究
　　從我國醫(yī)療服務體系的現(xiàn)實背景和困境出發(fā)，提出醫(yī)療服務體系實現(xiàn)分工的必要性。歸納總結現(xiàn)行國際上較為成熟的分級醫(yī)療服務體系結構，以基本醫(yī)療服務、二級醫(yī)療服務、三級醫(yī)療服務為常見的

6、分層標準，強調應以基層醫(yī)療服務為主要內容，明確體系內部各級醫(yī)療服務提供方的功能定位并保障服務的連續(xù)性、非重疊性。
　　綜合運用社會分工學理論，篩選醫(yī)療服務體系實現(xiàn)分級分工的基本理念，從四個分工維度出發(fā)，構建醫(yī)療體系分工的基本概念模型，為完善區(qū)域分級醫(yī)療服務規(guī)劃建設提供可對照的理論框架。
　　3、我國醫(yī)療服務體系分工協(xié)作現(xiàn)狀分析
　　本部分主要從我國縣域醫(yī)療服務體系的資源配置現(xiàn)況出發(fā)，對比分析縣域醫(yī)療服務體系內各級醫(yī)療提

7、供主體在醫(yī)療資源、醫(yī)療服務量、醫(yī)療費用以及醫(yī)療保險支出的分工情況。結果顯示衛(wèi)生人力資源、病床數(shù)、醫(yī)療保險基金流向均主要集中于縣級醫(yī)療機構，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構資源配置明顯不足；門急診服務量分布以村衛(wèi)生室為主，縣級公立醫(yī)院承擔了大量的住院服務；醫(yī)療保險的縣域外支出比例在30％左右，醫(yī)?；鹆魇乐?，且各地區(qū)間在服務量分布上存在差異。并綜合運用結構相似系數(shù)，分析樣本縣域三年間分工結構變化趨勢以及對比不同地區(qū)的結構相似度情況。

8、　　從政策層面、利益層面和技術協(xié)作層面三個角度出發(fā)，總結歸納樣本區(qū)域（城市、農(nóng)村）各級醫(yī)療機構間的分工協(xié)作模式；認為應從利益分擔角度出發(fā)，兼顧激勵相容理念，搭建緊密的利益分工協(xié)作關系。
　　4、我國分級醫(yī)療服務體系構建的認知評價
　　本研究以上下兩級醫(yī)療服務機構的醫(yī)生作為研究對象，了解其對分級醫(yī)療雙向轉診的認知情況并對分級醫(yī)療服務體系構建現(xiàn)狀進行評價。結果顯示，75.7％的醫(yī)生認為分級醫(yī)療有必要，且有84.8％的醫(yī)生認為醫(yī)療

9、保險支付與報銷制度是有效引導患者合理分流、分級診療的核心內容之一；但是對目前雙向轉診現(xiàn)狀的滿意度不高。認為基層醫(yī)療服務機構水平、居民對基層醫(yī)療服務的不信任是制約雙向轉診分級診療實現(xiàn)的主要問題，且雙向轉診的實施情況與醫(yī)療機構自身的宣傳管理、貫徹實施程度有關。不同級別醫(yī)療機構醫(yī)生在目前雙向轉診分級醫(yī)療的困境與認知方面存在差異。
　　以轉診患者作為調查對象結果顯示，82.7％的患者贊成疾病首診應在基層醫(yī)療機構，但缺乏對基層醫(yī)療機構的信任

10、。在患者看來，提高基層醫(yī)務人員水平和醫(yī)療費用報銷比例是影響其擇醫(yī)的主要因素?；颊邔︶t(yī)療機構間轉診制度滿意程度受地區(qū)、患者年齡、就醫(yī)方便程度、轉診過程的方便程度等因素影響。
　　醫(yī)療衛(wèi)生管理者在分級醫(yī)療服務體系構建的政策制定、實踐與改進中占據(jù)重要地位。結合專家咨詢法和層次分析法對我國現(xiàn)行分級醫(yī)療服務體系的影響因素進行SWOT分析，得出我國分級醫(yī)療服務體系構建與發(fā)展處于ST環(huán)境，即外部環(huán)境亟待改善、內部環(huán)境較好的階段，需要采取ST策略

11、，利用機會、克服劣勢。
　　5、我國分級醫(yī)療服務體系的內部效率比較分析
　　針對縣域地區(qū)，基于對醫(yī)療服務體系內分工協(xié)作開展情況，將醫(yī)療機構分為兩組，考察是否構建分工協(xié)作機制下不同醫(yī)療機構的效率情況。綜合運用 CCR模型、BCC模型和Malmquist指數(shù)模型對29家縣級公立醫(yī)院2011-2013年間的效率進行分析，整體來看，在綜合效率、純技術效率和規(guī)模效率方面，構建了分工協(xié)作機制的縣級醫(yī)療機構效率均高于未構建的機構；且隨著年

12、限的推移，除了技術效率出現(xiàn)下降外，構建分工協(xié)作的縣級醫(yī)療機構在綜合效率和規(guī)模效率都得到了充分釋放。Malmquist指數(shù)分析的結果顯示，兩個組別的醫(yī)療機構全要素生產(chǎn)率均受技術變化的影響。
　　另對選取的6家城市醫(yī)院和6家基層醫(yī)療機構進行內部效率分析發(fā)現(xiàn)，在建立分工協(xié)作機制的2011-2012年間，城市醫(yī)院的綜合效率和純技術效率均值有所提高，規(guī)模效率呈現(xiàn)下降狀態(tài)，說明在規(guī)模存在不合理的情況；基層醫(yī)療機構的整體效率呈現(xiàn)上升，在規(guī)模效率

13、方面亦存在規(guī)模不經(jīng)濟的情況，即在現(xiàn)有技術水平下沒有達到理想的規(guī)模水平，基層醫(yī)療機構的規(guī)模發(fā)展應與服務范圍協(xié)同發(fā)展。
　　6、我國分級醫(yī)療服務體系構建的障礙與策略
　　結合理論分析、實證分析和關鍵知情人的訪談定性資料整理，對我國分級醫(yī)療服務體系構建中面臨的主要障礙進行梳理。并引入垂直互動戰(zhàn)略博弈理論對醫(yī)療服務提供主體（上級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構）之間動態(tài)博弈關系進行分析，提出了上級醫(yī)療機構對醫(yī)療服務的適當分權和基層醫(yī)療機構適度服務

14、策略是實現(xiàn)醫(yī)療社會成本最優(yōu)化的必要條件。同時，對于已建立聯(lián)系的兩級醫(yī)療提供方應在垂直互動的基礎上，避免選擇“機會主義”行為，以實現(xiàn)醫(yī)療服務機構長期利益的最大化。最后基于國際經(jīng)驗，結合我國國情特點，回歸社會分工理論，從系統(tǒng)層面（宏觀）、組織層面（中觀）、個體層面（微觀）和保障層面對我國分級醫(yī)療服務體系構建提出相應對策和建議。
　　7、分級醫(yī)療服務模式典型案例研究
　　本部分根據(jù)理論和實證分析研究，篩選相關典型案例，闡述區(qū)域分級

15、醫(yī)療服務體系的構建探索及其開展情況。案例一是城市F醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行的直管模式。從組織結構和功能定位、技術分工協(xié)作、人事、財務管理等方面出發(fā)，總結歸納主要的構建模式并對比改革前后的工作成效。案例二是武漢市H區(qū)以組建醫(yī)聯(lián)體與新農(nóng)合支付改革相結合的構建形式。著重解析醫(yī)療聯(lián)合體住院費用總額控制支付方式改革的保障機制、流程管理、基金調控等方面，分析其可操作性與成效，認為支付方式的改革對合理控費作用顯著，促進分工協(xié)作的雙方實現(xiàn)利益共享和激

16、勵相容，達到基金使用最優(yōu)化的目的。
　　結論:1、醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是個具有結構性、功能性的完整系統(tǒng)，為了達到整體效率最優(yōu)和系統(tǒng)均衡，需要對醫(yī)療服務內部進行合理分工。
　　2、分級醫(yī)療服務體系建設應以基本醫(yī)療服務、二級醫(yī)療服務、三級醫(yī)療服務以及老年護理康復層作為基本分級標準；應以基層醫(yī)療服務的發(fā)展為主要工作內容，避免體系內部各級醫(yī)療服務提供方的服務重疊。
　　3、我國縣域醫(yī)療服務體系布局不合理，基層醫(yī)療機構資源配置明顯不

17、足且不均?；颊呔驮\流向不合理，縣域內就診量多集中于縣級醫(yī)療機構，且縣外就診比例較高，醫(yī)保基金風險加大。醫(yī)生對于分級醫(yī)療雙向轉診的認知不足，患者對于分級醫(yī)療的認識存在誤區(qū)，且對基層醫(yī)療機構明顯缺乏信任感。
　　4、無論城市或是縣域內，構建分工協(xié)作機制的醫(yī)療機構綜合效率、純技術效率和規(guī)模效率整體高于未構建的機構；且隨著年限的推移，構建分工協(xié)作的縣級醫(yī)療機構在綜合效率和規(guī)模效率都得到了充分釋放。
　　5、緊密型醫(yī)療聯(lián)合體和醫(yī)療保險

18、制度的合理設計有利于分級醫(yī)療服務體系的構建。利益分工、激勵相容應作為構建分級醫(yī)療服務體系的必要考量。
　　6、上級醫(yī)療機構對醫(yī)療服務的適當放權和基層醫(yī)療機構提供適度服務的策略是實現(xiàn)醫(yī)療社會成本最優(yōu)化的必要條件。對于已建立聯(lián)系的兩級醫(yī)療提供方應在垂直互動的基礎上，避免選擇“機會主義”行為，以實現(xiàn)醫(yī)療服務機構長期利益的最大化。
　　7、為了有效避免資源過度使用和實現(xiàn)患者的合理分流，應以疾病分級為基本標準，計算各種不同等級疾病患者

19、所需支付的部分負擔比例，以優(yōu)化醫(yī)療資源的利用。
　　創(chuàng)新與不足:1、理論創(chuàng)新,綜合運用社會分工理論、利益相關者理論、產(chǎn)業(yè)鏈理論以及激勵相容理論等，系統(tǒng)地梳理和分析分級醫(yī)療服務體系構建中各利益主體間互動關系及分工，構建醫(yī)療服務體系分工概念模型。
　　2、方法創(chuàng)新,運用利益相關者理論明晰分級醫(yī)療服務體系建設中的主要利益相關集團及其立場；采用分工結構相似系數(shù)分析我國區(qū)域醫(yī)療服務體系的分工布局，綜合運用DEA模型對比是否構建分工協(xié)作

20、機制下醫(yī)療機構的運行效率；采用高級SWOT分析明確影響我國分級醫(yī)療構建的主要因素及現(xiàn)實背景。并且運用垂直戰(zhàn)略互動博弈方法，為分級醫(yī)療服務體系內上下級醫(yī)療機構的行為選擇提供策略依據(jù)。
　　3、政策價值,本研究結合相關理論，立足我國現(xiàn)實，較為全面剖析我國分級醫(yī)療服務體系構建的現(xiàn)況、機制、成果與障礙，并針對障礙提出對策建議，具有一定的參考價值。
　　同時，由于時間、成本等各方面的因素，本研究仍然存在一些局限或不完善之處。