管理式醫(yī)療在我國醫(yī)療體制改革中的地們和作用研究.pdf

1、伴隨著人類社會(huì)的不斷進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展,人類對(duì)自身健康日益重視,過去數(shù)十年間,世界各國的醫(yī)療費(fèi)用支出都呈現(xiàn)急劇上漲的態(tài)勢(shì)。日益高昂的醫(yī)療費(fèi)用支出使人們感到難以承受由于疾病、傷殘導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失風(fēng)險(xiǎn),因此,不論各國政府還是人們自身都迫切希望能夠有效控制目前醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲態(tài)勢(shì)。
　　 我國自20世紀(jì)90年代就開始了對(duì)我國醫(yī)療體制的改革,醫(yī)療體制改革關(guān)系到我國千家萬戶居民的身體健康和家庭幸福。2009年4月,國務(wù)院發(fā)布《中共中央國

2、務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》,標(biāo)志著我國的醫(yī)療體制改革實(shí)現(xiàn)了歷史性突破,促進(jìn)我國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展。自新醫(yī)改實(shí)施以來,中央財(cái)政的醫(yī)療衛(wèi)生投入累計(jì)達(dá)到了2490億元,為我國新醫(yī)改的實(shí)施提供了有利的資金保障。但是在國家財(cái)政投入增加的同時(shí),醫(yī)療費(fèi)用上漲過高過快是目前我國新醫(yī)改順暢進(jìn)行的一大掣肘。1995年年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用僅為2155.13億元,2005年我國的醫(yī)療衛(wèi)生總

3、費(fèi)用增至8659.91億元,到2010年我國的醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到19600億元。
　　 控制我國不斷增長的醫(yī)療費(fèi)用,緩解“看病難、看病貴”“因病致貧”的問題是我國醫(yī)療體制改革所面臨的最為重要的問題之一。目前我國也迫切需要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲的總量控制和結(jié)構(gòu)調(diào)整方面的有關(guān)研究和模式借鑒,以實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改契機(jī)下我國更加有效減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、人民群眾能夠看得起病、吃得起藥的目標(biāo)。本文認(rèn)為,管理式醫(yī)療是美國醫(yī)療保險(xiǎn)取得的一大重要突破,其重視預(yù)

4、防、能將醫(yī)療服務(wù)所需資金和醫(yī)療服務(wù)提供有機(jī)結(jié)合,通過主動(dòng)參與醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)營與管理,科學(xué)使用各種醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式,與醫(yī)療服務(wù)供給者、需求者建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的機(jī)制來保障醫(yī)療資源的合理使用并最終有效控制不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用。鑒于此,在目前的新醫(yī)改契機(jī)下,研究管理式醫(yī)療在我國醫(yī)療體制改革中的地位和作用,對(duì)于繼續(xù)探索和發(fā)展具有我國特色的管理式醫(yī)療來控制我國急速上漲的醫(yī)療費(fèi)用,緩解群眾“看病貴”問題具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和戰(zhàn)略發(fā)展意義。尤其對(duì)管

5、理式醫(yī)療如何有效控制醫(yī)療費(fèi)用方面的研究對(duì)目前我國的醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)制度由后付制向預(yù)付制的成功轉(zhuǎn)變具有借鑒意義。
　　 本文首先介紹了美國發(fā)展管理式醫(yī)療的成功經(jīng)驗(yàn)。目前管理式醫(yī)療已經(jīng)占據(jù)了美國保險(xiǎn)市場九成以上的份額,相對(duì)于傳統(tǒng)的補(bǔ)償性醫(yī)療保險(xiǎn)在控制醫(yī)療費(fèi)用方面卓有成效且具有更大的優(yōu)越性,對(duì)抑制美國醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)急劇上漲起到了積極作用。其次,本文重點(diǎn)對(duì)管理式醫(yī)療慣用的四種醫(yī)療費(fèi)用支付方式及各自的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了詳盡的分析研究,并根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)原

6、理,對(duì)管理式醫(yī)療進(jìn)行相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析,結(jié)合委托一代理理論,從效用最大化的視角出發(fā),構(gòu)建數(shù)學(xué)模型,對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式和管理式醫(yī)療模式下的醫(yī)療服務(wù)供給者行為進(jìn)行分析；隨后,本文結(jié)合我國醫(yī)療體制改革的發(fā)展歷程對(duì)我國已有的管理式醫(yī)療探索進(jìn)行分析和研究,指出我國發(fā)展管理式醫(yī)療仍處于探索階段,在目前新醫(yī)改的契機(jī)下,我國發(fā)展管理式醫(yī)療是新醫(yī)改的必然走向,發(fā)展管理式醫(yī)療對(duì)我國新醫(yī)改大環(huán)境下控制醫(yī)療費(fèi)用具有積極作用。最后從國際經(jīng)驗(yàn)比較的視角,提出發(fā)展我國

7、管理式醫(yī)療的五條政策建議,希望我國能夠修改相關(guān)法律為發(fā)展管理式醫(yī)療清除制度障礙,注重對(duì)疾病的事前預(yù)防,加強(qiáng)對(duì)我國管理式醫(yī)療的政府監(jiān)管、減少政府干預(yù),并在加大醫(yī)療投入的同時(shí)重視對(duì)醫(yī)方的管理,通過信息平臺(tái)的建設(shè)和對(duì)相應(yīng)優(yōu)秀人才的培養(yǎng)促進(jìn)我國管理式醫(yī)療的長足發(fā)展。發(fā)展管理式醫(yī)療應(yīng)該作為我國新醫(yī)改實(shí)施過程的一項(xiàng)重要內(nèi)容,使管理式醫(yī)療控制醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲的作用能夠在我國得到充分的發(fā)揮,為推翻目前我國人民面臨的以醫(yī)療為首的新“三座大山”貢獻(xiàn)力量。<

8、br>　　 本文預(yù)期的創(chuàng)新之處體現(xiàn)在:第一,通過采用比較分析的方法,本文對(duì)管理式醫(yī)療主要的按項(xiàng)目付費(fèi)方式、按人頭付費(fèi)方式,按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)方式和按床日付費(fèi)方式的概念、特點(diǎn)、優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了詳盡的比較分析。尤其是從國際經(jīng)驗(yàn)比較的視角對(duì)美國、英國、澳大利亞、日本、匈牙利、韓國等其他國家發(fā)展本國特色DRG付費(fèi)方式的探索進(jìn)行了比較研究。使目前國內(nèi)對(duì)管理式醫(yī)療常用醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式的綜合分析和詳細(xì)優(yōu)劣比較的相關(guān)研究不再單薄。第二,本文對(duì)管理式醫(yī)療

9、在我國的發(fā)展重新進(jìn)行了定位,認(rèn)為發(fā)展管理式醫(yī)療是我國新醫(yī)改的必然走向。首次提出我國發(fā)展管理式醫(yī)療的三個(gè)經(jīng)營主體為國家社會(huì)醫(yī)保部門、商業(yè)健康保險(xiǎn)公司和醫(yī)療集團(tuán),對(duì)其發(fā)展管理式醫(yī)療的運(yùn)營模式分別作了研究和構(gòu)思。結(jié)合我國新醫(yī)改契機(jī)下的現(xiàn)實(shí)情況,本文對(duì)發(fā)展管理式醫(yī)療對(duì)我國控制醫(yī)療費(fèi)用的積極作用進(jìn)行了詳盡研究。在我國目前保險(xiǎn)法律規(guī)定和政策環(huán)境的變化和醫(yī)療保險(xiǎn)市場環(huán)境及氛圍的轉(zhuǎn)變的前提下,本文提出了更加具有現(xiàn)實(shí)意義的我國發(fā)展管理式醫(yī)療的政策建議。第