上海市醫(yī)院規(guī)模和布局建設現狀分析與評價研究.pdf

1、一、研究背景
　　 (一)醫(yī)改背景下醫(yī)院規(guī)模和布局建設進展和效果應及時總結和評價
　　 在我國，眾所周知，“看病貴、看病難”已被定位為重大民生問題，國家為此進行了新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性是其近期目標之一，推進公立醫(yī)院改革試點是新醫(yī)改近期(2009-2011年)五項重點改革內容，其意義在于“提高公立醫(yī)療機構服務水平，努力解決群眾‘看好病’問題”，“適度規(guī)模”、“合理布局”被確立為公立醫(yī)院試點改革

2、的指導思想和要求。新醫(yī)改背景下，醫(yī)院規(guī)模和布局建設至少有兩點需要深入研究，一是各地醫(yī)院規(guī)模和布局建設的進展情況，二是“適度規(guī)?！薄ⅰ昂侠聿季帧钡脑u價問題。
　　 (二)上海市醫(yī)院規(guī)模和布局建設具有特殊性，其建設效果亟需評價
　　 上海市醫(yī)院建設面臨較特殊的外部環(huán)境。上海市早在1997年就明確了由城市醫(yī)療中心和社區(qū)衛(wèi)生服務中心構成新的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革目標，其后不斷整合其醫(yī)療資源、不斷調整轄區(qū)醫(yī)院布局，域內醫(yī)院規(guī)模和

3、布局建設動作不斷，其中影響和反響最大的是郊區(qū)三級綜合醫(yī)院建設項目(“5+3+1”)。為貫徹國家新一輪醫(yī)改精神，上海市提出“完善醫(yī)療服務體系，優(yōu)化醫(yī)療資源布局和結構，推進醫(yī)療資源整合，形成‘1560’就醫(yī)圈”，以改善基本醫(yī)療服務可及性的改革與發(fā)展目標。上海市醫(yī)院規(guī)模和布局建設分析和評價的任務更為緊迫。
　　 (三)國內醫(yī)院規(guī)模和布局測評視角、方法待發(fā)展，以服務衛(wèi)生實踐
　　 規(guī)模經濟性測評是醫(yī)院規(guī)模研究的適宜方法。近些年來

4、，國內醫(yī)院規(guī)模經濟研究趨于活躍，研究方法也趨于多樣化，但還存在個別視角如動態(tài)研究案例少見、成本函數法研究案例和模型使用不夠豐富、DEA法規(guī)模經濟性多為技術效率測評副產出、核心問題結論不一致、樣本醫(yī)院地域有限等問題。另外、醫(yī)院規(guī)模性受內外環(huán)境影響，其他國家的研究、以前的研究不能替代本地化、現階段的研究。
　　 傳統的資源人口比值法和衛(wèi)生公平性測評方法在區(qū)域內醫(yī)院布局方面存在缺陷，空間可達性是區(qū)域內醫(yī)院布局評價的適宜方法。國外衛(wèi)生服

5、務空間可達性的研究已較為成熟，方法多樣、案例豐富，理論和實踐應用廣泛。近些年來，國內也積累少量研究案例，但總體上還處于起步階段，受資料等限制，研究方法有限、規(guī)模偏小，學術意義大于應用意義，不能滿足醫(yī)院等布局決策實踐需要。
　　 二、研究目的
　　 探索適宜的醫(yī)院規(guī)模和布局評價方法，對上海市醫(yī)院規(guī)模和布局建設情況進行系統分析和專題評價，為上海市醫(yī)院規(guī)模和布局優(yōu)化提供決策依據。具體而言，是在對醫(yī)院規(guī)模、布局理論和方法進行梳理

6、的基礎上，總結和描述上海市醫(yī)院規(guī)模、布局建設的背景與環(huán)境、過程與現狀，探索和發(fā)展醫(yī)院個體規(guī)模和區(qū)域內布局的適宜評價方法，對上海市二三級醫(yī)院規(guī)模經濟性進行測量，分析其影響因素，對上海市醫(yī)院布局建設的核心內容即三級醫(yī)院的空間可達性、公平性進行測評，綜合理論和實證研究結果提出政策建議。
　　 三、內容與方法
　　 (一)總體特征
　　 本研究的總體特征在于理論分析與實踐分析相結合、歷史回顧和現狀描述相結合、定性研究與定

7、量研究相結合、統計描述與統計推斷相結合，多角度、多方法綜合評價上海市醫(yī)院規(guī)模和布局。
　　 (二)研究內容、具體方法
　　 1、醫(yī)院規(guī)模、布局研究的理論分析與方法述評。此部分資料來源于國內外文獻數據庫文獻，研究主要采用文獻復習法，通過廣泛的國內外文獻閱讀、梳理，對醫(yī)院規(guī)模、布局研究的理論與方法進行歸納、總結和評價。
　　 2、上海市醫(yī)院規(guī)模、布局建設的背景與環(huán)境分析。此部分資料來源于規(guī)劃文件及各種年鑒，研究綜合運

8、用文獻復習法、統計描述法，對上海市城市發(fā)展規(guī)劃和自然地理條件、經濟社會人口交通與衛(wèi)生情況進行分析。
　　 3、上海市醫(yī)院規(guī)模、布局建設的過程與現狀分析。此部分資料來源于各種年鑒及官網資料，研究綜合運用歷史回顧和統計描述等手段，對上海市醫(yī)院規(guī)模、布局建設的歷史過程、現階段發(fā)展現狀進行總結、描述和分析。
　　 4、上海市二三級醫(yī)院的規(guī)模經濟性測評及影響因素分析。此部分研究運用上海市衛(wèi)生經濟學會提供的50家二、三級公立醫(yī)院經濟

9、運行數據，在對樣本醫(yī)院投入產出規(guī)模進行統計描述、分組比較的基礎上，先對樣本醫(yī)院經濟運行效益進行多指標逐項描述，采用因子分析法對其進行綜合評價和單因素、多因素影響因素分析，再使用可變成本函數對其進行規(guī)模經濟性、邊際成本指標測算和單因素、多因素影響因素分析，最后使用DEA法CRS、VRS、NIRS、Malmquist指數等模型對其靜態(tài)、動態(tài)規(guī)模經濟和技術效率、成本效率進行測評和單因素、多因素影響因素分析，以全面把握醫(yī)院規(guī)模經濟性及其影響因素

10、。
　　 5、上海市三級(市級)醫(yī)院的空間可達性測評及公平性分析。此部分資料來源于上海衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所等官網資料、政府文件及新聞報道，并借助互聯網地圖服務商(搜狗地圖)提供的API即應用程序編程接口和JavaScript程序代碼進行地址解析、距離測算，基于歐式直線距離，使用最近距離、累積機會、引力可達性指數三種模型對上海市三級(市級)醫(yī)院空間可達性進行測評，分析其地區(qū)差異、時間趨勢及受益情況，并運用測算結果，使用變異系數、基尼系

11、數、洛倫茨曲線、泰爾指數等技術工具對三級(市級)醫(yī)院布局公平性進行了測評。
　　 6、上海市醫(yī)院規(guī)模、布局建設進一步優(yōu)化的建議分析。此部分綜合醫(yī)院規(guī)模、布局建設理論分析結果、背景和環(huán)境分析結果、過程和現狀分析結果、醫(yī)院規(guī)模經濟性和空間可達性及公平性測評結果，有針對性提出上海市醫(yī)院規(guī)模、布局進一步優(yōu)化調整的政策建議。
　　 四、主要的研究結果、結論
　　 (一)上海市城市發(fā)展大環(huán)境要求醫(yī)院規(guī)模總量和空間布局做出調整

12、
　　 1、上海城市發(fā)展定位和經濟社會發(fā)展形勢要求增加醫(yī)院資源配置總量
　　 上海城市規(guī)劃定位于“現代化國際大都市”、“國際經濟、金融、貿易、航運中心”，在長三角地區(qū)中處于“核心”、“龍頭”地位。其人口基數大，2010年常住人口2302.66萬，外來人口比重大(38.67％，2010)、密集高(3632人/平方公里，2010)。經濟運行平穩(wěn)，發(fā)展較快，GDP增長率2005年以來一直大于8.2％。域內外交通便捷、有利出行。

13、但其衛(wèi)生發(fā)展滯后于人口和經濟發(fā)展，2005-2010年累積增長率醫(yī)生、床位數在16％左右，常住人口為21.82％、GDP為85.63％、財政收支在100％左右，人均可支配收入城市為71％、農村為65％、衛(wèi)生系統業(yè)務量增長幅度達287-434％，衛(wèi)生系統效率提升空間極小。
　　 2、上海城市發(fā)展定位和經濟社會發(fā)展形勢要求改善郊區(qū)(縣)醫(yī)院配置
　　 上海市城市化水平高，2009年城鎮(zhèn)人口比重為88.6％，城鄉(xiāng)一體化多中心都

14、市區(qū)發(fā)展趨勢明顯，郊區(qū)(縣)人口聚集，經濟發(fā)展勢頭強勁。2010年郊區(qū)(縣)常住人口數為1132.2萬，比重69.7％，比2005年增長了42.7％和6.5％。2005年以來，郊區(qū)(縣)GDP逐年增長率一直大于10％，高于市區(qū)。隨著郊區(qū)化進程的推進，郊區(qū)人口規(guī)模還會增加，經濟發(fā)展趨勢也將更好。
　　 (二)上海市醫(yī)院規(guī)模和布局不斷調整優(yōu)化，依然存在問題
　　 1、上海市醫(yī)院規(guī)模、布局建設的過程與主要特點
　　 1

15、997年以來，上海醫(yī)院規(guī)模和布局建設融入到上海市醫(yī)藥衛(wèi)生改革進程之中，在建設新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的大背景下，先后受企業(yè)醫(yī)院屬地化改革、醫(yī)療機構聯合重組改革特別是醫(yī)院集團化運動、醫(yī)療機構分類管理、醫(yī)院新一輪評審、醫(yī)療機構間對口支援、區(qū)域醫(yī)療聯合體試點等項工作的影響和推動。其主要特點在于：政府主導和市場導向共存，政府主導為主；與城市總體發(fā)展和布局建設相配合、匹配；醫(yī)院微觀規(guī)模建設和整體布局調整相結合；醫(yī)院規(guī)模、布局建設以公立三級醫(yī)院為主

16、；不同地域、級別的醫(yī)院間的聯系趨于緊密。
　　 2、上海大醫(yī)院規(guī)模擴張趨勢明顯，布局有所改善
　　 上海市醫(yī)院醫(yī)生、床位絕對數、相對比重呈上升趨勢，2000-2010年床位累計增長48.46％、醫(yī)生累計增長19.41％，2010年醫(yī)院醫(yī)生、床位比重依次為80.72％和61.81％。800張以上張床位醫(yī)院占百張以上床位醫(yī)院比重由2003年7.14％增至2010年15.06％，500張以上床位醫(yī)院比重36.75％，僅略低于北

17、京39.13％水平。三級(市級)醫(yī)院數和執(zhí)業(yè)點數均在增加，并通過醫(yī)院集團等方式影響其他醫(yī)療機構，用其名稱冠名的醫(yī)院分院、門診部數量增加，市場控制力增強。“5+3+1”建設項目、部分三級醫(yī)院搬遷、設分院等改善醫(yī)院特別是三級醫(yī)院的空間布局。
　　 3、上海市醫(yī)院規(guī)模、布局建設依然存在的問題
　　 突出的問題在于是郊區(qū)(縣)醫(yī)院特別是三級醫(yī)院資源不足問題依然存在。城市建設重心向郊區(qū)轉移帶來人口格局的改變，2010年郊區(qū)(縣)人

18、口1132.2萬，比重69.7％，比2005年增長42.7％和6.5％。2010年中心城區(qū)醫(yī)院每萬人口床位數在52.53-209.69之間，高于廣大郊區(qū)(縣)18.62-49.41水平，中心城區(qū)該指標普遍增長，郊區(qū)(縣)則普遍在下降。三級(市級)醫(yī)院執(zhí)業(yè)點主要分布在中心城區(qū)。其他問題還包括：上海市醫(yī)院規(guī)模、布局建設與上海城市的規(guī)劃定位要求還有差距；以公立三級醫(yī)院為主，市場壟斷程度加深；加劇產權和管理關系復雜性，管理難度大；需注意老品牌稀

19、釋、新品牌建設問題；面臨醫(yī)保預付制約束；未觸動醫(yī)院補償機制，群眾獲益有限；有助長現有就醫(yī)秩序的問題等。
　　 (三)醫(yī)院具有規(guī)模經濟性，但規(guī)模過大會產生規(guī)模報酬遞減
　　 1、樣本醫(yī)院投入產出規(guī)模分析與比較
　　 市級樣本醫(yī)院的規(guī)模明顯大于區(qū)級醫(yī)院。2008-2010年間醫(yī)院固定資產、服務提供、收入支出規(guī)模擴張較為明顯，特別是市級醫(yī)院，醫(yī)院人員和床位投入增加不明顯。市區(qū)兩級醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”補償機制無改變，藥品收入

20、比重在45-47％。
　　 2、經濟運行效益指標描述分析與比較
　　 從住院服務效率與工作負荷、貨幣投入和收支比值、業(yè)務收支比和要素補償比率、資產水平與盈余發(fā)展能力、服務單元費用等幾個方面對樣本醫(yī)院經濟運行效益進行指標描述，顯示市級醫(yī)院在住院服務效率、經濟補償和資產收益等方面具有優(yōu)勢，區(qū)級醫(yī)院在單元費用、凈資產增長方面更具有優(yōu)勢。
　　 3、應用因子分析法綜合評價經濟運行效益及影響因素
　　 醫(yī)院經濟運行

21、效益與規(guī)模高度相關，因子總得分與核定床位數的相關系數為0.784，市級(三級)醫(yī)院高于區(qū)級(二級)醫(yī)院。綜合單因素與多因素分析結果，因子得分與。Roemer指數、是否是附屬醫(yī)院、是否是西醫(yī)院、(區(qū)級醫(yī)院)冠名是否有市級醫(yī)院、醫(yī)院是否在市區(qū)、(市級醫(yī)院)是否具有郊區(qū)分院等無關。
　　 4、基于成本函數法醫(yī)院規(guī)模經濟性測評和影響因素分析
　　 2010年樣本醫(yī)院門急診邊際成本、住院邊際成本、短期規(guī)模報酬、長期規(guī)模經濟均值依次

22、為310.28元、14146.29元、0.99、0.84，前兩者在增加、后兩者在下降。2010年50家醫(yī)院短期規(guī)模報酬、長期規(guī)模經濟大于1的醫(yī)院比重依次為44％、24％。研究支持規(guī)模過大醫(yī)院會產生規(guī)模不經濟的結論，規(guī)模不經濟在住院邊際成本、長期規(guī)模經濟和2010年更為明顯。區(qū)級醫(yī)院是否在市區(qū)、是否有市級醫(yī)院冠名對門急診邊際成本的影響有統計意義。
　　 5、基于數據包絡法醫(yī)院規(guī)模經濟性測評和影響因素分析
　　 樣本醫(yī)院20

23、10年DEA法規(guī)模效率、CRS技術效率、成本效率平均值依次為0.970、0.837、0.741，規(guī)模報酬遞減醫(yī)院數33個。2008-2010年規(guī)模報酬改變指數為1.0113，全要素生產率Malmquist指數為1.0301。醫(yī)院規(guī)模效率值拋物線特征明顯。醫(yī)院規(guī)模與CRS技術效率、成本效率兩指數有關但不呈簡單線性關系。規(guī)模過大引起規(guī)模報酬遞減。Roemer指數對CRS技術效率有影響。時間因素對成本效率、規(guī)模報酬區(qū)間分布有影響。
　　

24、 因子分析法綜合評價、成本函數法、DEA法研究結果均證實規(guī)模經濟的存在，但成本函數法和DEA法研究結果不支持醫(yī)院規(guī)模經濟無限存在的假設，證實醫(yī)院規(guī)模過大也產生規(guī)模報酬遞減，變化的規(guī)模成本函數法短期均衡和DEA法在500張左右核定床位數，成本函數法長期均衡和邊際成本在1000張左右。
　　 (四)上海三級(市級)醫(yī)院可達性、公平性在改善，但地區(qū)差異依然大
　　 1、基于最近距離法可達性測評結果與結論
　　 201

25、2年預期與2007年相比，全市有一半的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)到三級(市級)醫(yī)院最近距離降低，涉及1157萬人口數，以崇明縣、奉賢區(qū)、嘉定區(qū)、浦東新區(qū)最近距離下降最為明顯，其他郊區(qū)次之，最后是市區(qū)，市區(qū)有5個區(qū)沒有受影響。2012年底預期各街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)到三級(市級)醫(yī)院最近距離在169.43-35169.87米之間，均值為6666.47米，最近距離均值郊區(qū)(縣)是市區(qū)6.36倍，浦東地區(qū)、擴展區(qū)、郊區(qū)、崇明三島地區(qū)是市區(qū)倍數依次為5.43、3.02、1

26、.17、2.32。
　　 2、基于累積機會法可達性測評結果與結論
　　 2012年預期與2007年相比，全市5000米、10000米、20000米、50000米、100000米閾值水平下到三級(市級)醫(yī)院累積機會均值增長依次為0.45、1.63、4.62、12.29、14.98。各地區(qū)累積機會增加是有差異的，市區(qū)在20000米以下各閾值顯著高于郊區(qū)(縣)，地區(qū)間累積機會的離散程度不是在下降，而是在增加，尤以20000米閾

27、值最為明顯。2012年底預期全市在5000米、10000米、20000米、50000米、100000米閾值水平下累積機會均值依次為4.91、13.35、26.22、50.47、57.92。累積機會市區(qū)一直高于郊區(qū)(縣)，郊區(qū)(縣)基本呈擴展區(qū)最高、浦東地區(qū)次之，郊區(qū)再次之、崇明三島地區(qū)最差的態(tài)勢。
　　 3、基于引力模型法可達性測評結果與結論
　　 2012年預期與2007年相比，全市各街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)到三級(市級)醫(yī)院引力可

28、達性指數幾乎100％增長。當β=1時，2007、2011、2012年全市引力可達性指數均值依次為1.24、1.39、1.70，累積增長率為37.10％，當β=1.2時，2007、2011、2012年依次為1.26、1.41、1.72，累積增長率為36.51％。當β=1時，2007、2011、2012年市區(qū)與郊區(qū)(縣)引力可達性指數均值倍數關系依次為3.68、3.53、2.79，當β=1.2時依次為4.76、4.52、3.32。郊區(qū)(縣)

29、各地區(qū)街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)到三級(市級)醫(yī)院的引力可達性指數內部差異在拉大，2007-2012年浦東地區(qū)、擴展區(qū)、郊區(qū)、崇明三島地區(qū)該指標標準差累積增長量當β=1時依次為0.09、0.02、0.06、0.25，當β=1.2時依次為0.11、0.02、0.05、0.50。
　　 4、基于可達性指標的公平性測評結果與結論
　　 以最近距離、10000米閾值累積機會、20000米閾值累積機會、β=1和β=1.2引力可達性指數為分析指標，

30、使用變異系數、基尼系數、泰爾指數和洛倫茨曲線分析工具，對上海市三級(市級)醫(yī)院空間布局公平性進行測評分析，顯示上海市三級(市級)醫(yī)院空間布局公平性趨于改善，不公平主要來源于地區(qū)間差異。以β=1引力可達性指數為例，2007、2011、2012年變異系數依次為0.832、0.793、0.654，基尼系數依次為0.510、0.496、0.413，泰爾指數依次為0.149、0.145、0.101，區(qū)域間泰爾指數對總泰爾指數的貢獻率依次是75.1

31、7％、77.24％、72.28％，洛倫茨曲線2012年最接近對角線，其次是2011年、2007年。
　　 動態(tài)分析顯示，郊區(qū)(縣)各街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)到三級(市級)醫(yī)院最近距離、累積機會、引力可達性指數普遍改善，彰顯“5+3+1”建設項目及個別醫(yī)院設分院等行為對郊區(qū)(縣)優(yōu)質醫(yī)院資源缺乏狀態(tài)改進成效顯著，基于最近距離、累積機會、引力可達性指數的相對公平指標趨于更優(yōu)，提示醫(yī)院布局更趨公平。
　　 五、研究的政策啟示
　　

32、1、與上海經濟社會人口發(fā)展形勢相適應，提高醫(yī)院資源總量配置水平；
　　 2、繼續(xù)改善郊區(qū)(縣)醫(yī)院資源配置水平與質量，改善醫(yī)院布局公平：
　　 3、適當控制醫(yī)院規(guī)模，使醫(yī)院規(guī)模擴張與醫(yī)院能力、技術發(fā)展相適應：
　　 4、推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，使醫(yī)院規(guī)模和布局調整成效取得更大效益。
　　 六、研究創(chuàng)新與價值
　　 1、本研究對醫(yī)院規(guī)模和布局建設評價方法進行了探索和應用：
　　 研究者綜合性應

33、用了一套基于衛(wèi)生統計常規(guī)數據多視角測評醫(yī)院規(guī)模經濟性的方法。具體包括采取經濟運行效益逐項描述和綜合評價，基于成本函數法測算門急診、住院服務邊際成本、短期規(guī)模報酬、規(guī)模經濟指標，基于數據包絡分析測算規(guī)模效率指數、動態(tài)變動指數及其他效率指數。
　　 研究者綜合性應用了一套基于街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)尺度、基于地理信息系統(GIS)獲取地理資料、基于空間可達性視角的醫(yī)院布局適宜性測評方法。該方法借鑒地理學理論和方法，借助互聯網地圖服務商API功能獲

34、取居民點到醫(yī)院的距離資料，用最近距離、累積機會、引力可達性指數評價醫(yī)院布局。
　　 并通過對上海數據的分析，使評價更全面，結果更有說服力。評價方法對其他地區(qū)醫(yī)院規(guī)模和布局建設的評價也有借鑒意義。
　　 2、本研究對上海市二、三級醫(yī)院規(guī)模和布局建設的背景與環(huán)境、過程和現狀進行了系統分析，對醫(yī)院規(guī)模經濟性和布局公平性進行了專題評價，結合理論分析結果提出了幾點建設性建議。
　　 3、本研究分析了區(qū)級醫(yī)院是否有市級醫(yī)院冠

35、名、市級醫(yī)院是否設立郊區(qū)分院等因素與醫(yī)院規(guī)模經濟性指標的聯系，豐富了醫(yī)院規(guī)模經濟性研究。
　　 七、研究不足與展望
　　 1、受樣本量和數據限制，醫(yī)院規(guī)模經濟性測評和影響因素分析部分，某些分析沒法深入展開，如病例組合差異對醫(yī)院規(guī)模經濟的影響等；
　　 2、醫(yī)院規(guī)模經濟綜合評價指標和權重的確定基于統計學方法，是否科學合理，還有待于在更多的實踐中加以應用，接受實踐檢驗；
　　 3、上海市醫(yī)院規(guī)模和布局建設以三