Vigileo聯(lián)合被動抬腿試驗指導ALI-ARDS患者容量管理的臨床研究.pdf

1、目的：急性肺損傷(acute lung injury，ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratory distress syndrome，ARDS)是指由于嚴重休克、感染、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病病理生理過程中，損傷肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞所造成肺間質(zhì)及肺泡的彌漫性水腫，直接導致的急性低氧性呼吸功能不全或呼吸衰竭。其所造成的結(jié)果是使肺血管內(nèi)皮通透性增加。過度的炎癥反應引起肺泡上皮和內(nèi)皮細胞損傷導致肺毛細血管通透性

2、顯著增加，從而富含蛋白的水腫液進入肺間質(zhì)甚至肺泡，形成肺水腫。
　　肺水腫的嚴重程度和ALI/ARDS發(fā)生、發(fā)展及預后均密切相關。因此對合并ALI/ARDS的患者進行更加精細的容量管理非常重要。目前研究關于ALI/ARDS最優(yōu)化的液體容量管理依然沒有確定。目前研究表明對于外傷導致的ALI/ARDS病人給予過量的液體正平衡液體管理后患者病死率呈明顯增加趨勢。也有研究表明液體負平衡與ALI/ARDS合并感染性休克患者病死率的降低呈現(xiàn)相

3、關性，因此目前的文獻支持容量管理理念的目標為保證心輸出量穩(wěn)定基礎上的最低肺動脈楔壓。但是，目前臨床研究已經(jīng)證實利用壓力反映容量的方法是不準確的。但是由于毛細血管滲透壓增高所導致的肺水腫是急性肺損傷的一個標志，它使血管內(nèi)靜水壓升高并使膠體滲透壓降低。盡管單獨的肺臟衰竭就可以導致死亡，但是導致急性肺損傷患者死亡的經(jīng)常是肺外器官的衰竭。人們還未制定出急性肺損傷的最佳液體管理策略。慣例是進行大范圍的，由許多醫(yī)師來進行的對于保守和開放液體管理策略

4、之間危害和益處的評估。保守策略是通過限制液體入量和利尿，來力求減少肺水腫，縮短機械通氣時間和提高生存率。這種方法的一個危害就是減少了心輸出量，從而使肺外器官的功能受到影響。合適的液體管理對改善ALI/ARDS肺水腫具有重要意義。目前大樣本隨機對照試驗采用限制性輸液策略可以減少血管外肺水、縮短呼吸機使用時間和ICU住院時間，是目前ALI/ARDS液體治療的主要措施。
　　目前應用于臨床的Vigileo系統(tǒng)所進行的血流動力學監(jiān)測，是通

5、過連續(xù)監(jiān)測動脈壓力波形信息計算得到心輸出量和其他血流動力學指標，因此該監(jiān)測方法又稱為動脈壓力心排出量監(jiān)測。與以往監(jiān)測方法比較，具有創(chuàng)傷小、指標全面、動態(tài)性好、敏感性強等特點，目前已逐漸應用于臨床實踐。被動抬腿試驗是一種預測容量反應性的新方法，通過監(jiān)測被動抬腿試驗誘導的每搏輸出量或其替代的指標的變化大小來預測機體的容量反應性，是功能性血流動力學監(jiān)測指標，是可逆的自體容量負荷試驗。該試驗能夠精確預測容量反應性，并具有操作簡單、安全性高、不受

6、自主呼吸和律失常干擾、不受監(jiān)測設備限制的優(yōu)點。本研究目的是以Vigileo聯(lián)合被動抬腿試驗指導ALI/ARDS采用限制性的容量管理，保證機體容量充足的基礎上盡量早期達到液體負平衡，以期待改善預后。
　　方法：隨機挑選入住重癥醫(yī)學科的ALI/ARDS患者32例，隨機分為2組：①CVP監(jiān)測治療組：根據(jù)平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量、心率等傳統(tǒng)臨床生命體征給予限制性液體管理；②Vigileo監(jiān)測治療組：根據(jù)Vigileo監(jiān)測血流動力學參數(shù)

7、結(jié)合患者心率、尿量、平均動脈壓等臨床表現(xiàn)給予限制性液體管理；記錄前7天每天液體出入量及液體平衡量，被動抬腿試驗后每搏量變化百分數(shù)、每搏變異度、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、ICU住院時間、機械通氣時間，觀察并記錄28天死亡率。統(tǒng)計學分析采用SPSS13.0版軟件包進行檢測；數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差(mean±s)表示，兩組均數(shù)的比較行兩組獨立樣本t檢驗，多個樣本均數(shù)間比較采用單因素方差分析，兩樣本率的比較采用卡方檢驗，每搏變異度、被動抬腿

8、試驗后每搏量變化百分數(shù)、中心靜脈壓相關性分析應用直線相關分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結(jié)果：
　　1.兩組28天死亡率比較無差別。Vilgileo治療組與CVP治療組(12.5％ vs12.5％，P>0.05)。Vigileo治療組與CVP治療組入ICU后7天累計液體總?cè)肓糠謩e為(12480.0±6534.9ml vs18815.1±5306.3ml，P<0.01)；入住ICU后累計7天液體凈平衡量Vigile

9、o治療組與CVP治療組比較(1768.4±2283.6ml vs4471.1±2049.4ml，P<0.01)；Vigileo治療組與CVP治療組達到液體負平衡的時間分別為(2.7±1.3d vs4.1±1.8d，P<0.01)；Vigileo組較CVP組顯著改善了第3天的氧合指數(shù)(255.60±33.97 vs197.76±50.64，P<0.05)、以及第5天的氧合指數(shù)(371.08±107.93 vs267.48±51.91，P<

10、0.05)，Vigileo治療組縮短了應用機械通氣時間(2.7±1.3d vs4.4±2.4d，P<0.05)及減少了ICU住院天數(shù)(4.6±2.0d vs10.5±8.9d，P<0.05)；Vigileo治療組未增加肝腎功能不全的發(fā)生率。機械通氣天數(shù)與達到液體負平衡的時間存在正相關性(r=0.621，P<0.01)。
　　2.每搏變異度(SVV)、被動抬腿試驗后每搏量(PLR SV)變化的百分數(shù)及其與中心靜脈壓(CVP)的相關性

11、
　　被動抬腿試驗后每搏量(PLR SV)變化百分數(shù)與每搏變異度(SVV)的百分數(shù)存在正相關性r=0.563，P<0.01。被動抬腿試驗后每搏量(PLR SV)變化百分數(shù)與CVP不存在相關性(r=0.093，P>0.05)；每搏變異度(SVV)變化的百分數(shù)與CVP不存在相關性(r=0.061，P>0.05)。
　　3.實驗室指標
　　監(jiān)測1、3、5天靜脈乳酸、動脈血氣pH值、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、堿剩余(BE

12、值)、白蛋白(ALB)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)變化。Vigileo治療組較CVP治療組動脈血氣氧合指數(shù)在第3天(255.60±33.97 vs197.76±50.64，P<0.05)、第5天(371.08±107.93 vs267.48±51.91，P<0.05)，有顯著的改善。Vigileo治療組動脈血氣氧合指數(shù)第5天分別與第1、3天有統(tǒng)計學差異(371.08±107.93 vs210.21±51.44、255.60±33.9

13、7，P<0.05)。CVP監(jiān)測治療組動脈血氣氧合指數(shù)第5天分別與第1、3天有統(tǒng)計學差異(267.48±51.91 vs176.31±50.74、197.76±50.64，P<0.05)。堿剩余(BE值)、白蛋白(ALB)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)變化Vigileo治療組與CVP治療組組各時間點及組間比較均無差異。
　　結(jié)論：
　　Vigileo聯(lián)合被動抬腿試驗指導ALI/ARDS限制性液體管理較傳統(tǒng)CVP監(jiān)測下的限制性