維持性血液透析患者的預(yù)后分析及合并冠心病的代謝組學(xué)研究.pdf

1、背景：
　　血液透析（hemodialysis，HD）是終末期腎衰患者賴以生存的主要腎臟替代治療方式，雖然透析技術(shù)不斷發(fā)展，維持性血透（MHD）患者的死亡率仍然遠(yuǎn)高于普通人群，其中主要的死亡原因仍為心血管事件（CVD）。全面了解血透患者的死亡率、死亡原因、死亡危險因素及心血管并發(fā)癥的發(fā)病情況及危險因素顯得尤為重要。冠心病（CAD）是心血管疾病的常見類型，也是血透患者的常見并發(fā)癥,代謝組學(xué)技術(shù)為了解疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)制提供了新的手段。目

2、前已知血液透析患者冠心病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，存在著多種機(jī)制，但是血透患者中冠心病的高發(fā)生率是否與這類患者體內(nèi)存在著特殊的代謝產(chǎn)物有關(guān)尚不清楚，其代謝譜究竟有何差異亦不清楚。
　　目的：
　　1）了解血透患者的長期預(yù)后情況，分析患者死亡的主要原因及危險因素；
　　2）進(jìn)一步分析我院MHD患者的CVD事件發(fā)生情況及其危險因素，為提高M(jìn)HD患者的生存率及改善生活質(zhì)量提供依據(jù)；
　　3）借助氣相-飛行時間-質(zhì)譜聯(lián)用（GC-T

3、OF-MS）代謝組學(xué)平臺，了解血透患者冠心病的代謝輪廓，通過和普通人群、單純冠心病、慢性腎臟病5期透析前患者的對比，尋找造成MHD患者冠心病的關(guān)鍵性差異代謝物，為MHD患者冠心病的防治提供代謝組學(xué)層面的理論依據(jù)。
　　方法：
　　1）入選2009年1月1日-2014年12月31日期間在我院開始MHD的所有新患者，收集其人口學(xué)資料、既往病史、進(jìn)入血透前的實驗室檢查結(jié)果、預(yù)后情況，分析其整體預(yù)后、死亡率和死亡原因，運用Logis

4、tic回歸和Cox回歸分析死亡的危險因素；
　　2）分析患者既往合并及透析后新發(fā)心血管疾病情況，運用Logistic回歸分析尋找新發(fā)CVD的危險因素；
　　3）選取正常對照組（NC）41例，單純冠心病組（CAD）60例，慢性腎病5期透析前組（CKD5-Pre）42例，血透非冠心病組（HD）33例以及血透伴冠心病組（HD+CAD）71例，收集血漿樣本應(yīng)用GC-TOF-MS平臺進(jìn)行代謝組學(xué)研究，采用PCA和PLS-DA模型分析，

5、尋找各組之間的差異代謝物。
　　結(jié)果：
　　1）共176例MHD患者，在平均37.6月的隨訪過程中，死亡33例（18.8％），移植10例（5.7%），轉(zhuǎn)院12例（6.8%），總體死亡率59.7/1000病人年，33例死亡患者中主要死亡原因為心腦血管疾病，共15例（45.6%）。死亡組開始血透年齡顯著高于存活組（67.7±14.8 vs56.1±15.6歲，P<0.001）；吸煙患者比例顯著高于存活組（51.1%vs32.9%

6、，P=0.045）；既往合并CVD事件比例顯著高于存活組（60.6%vs31.5%，P=0.002）；起始透析頻率每周2次更多見（75.8%vs48.3%，P=0.004），死亡患者啟透時的貧血更嚴(yán)重（血紅蛋白85.8±14.4 vs94.5±18.1g/L，P=0.011）；高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）顯著高于存活患者[10.2(1.6,24.7) vs3.3（1.0，11.0）mg/L，P=0.036]；內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）顯著

7、低于存活患者（6.4±2.4 vs7.9±3.9ml/min，P=0.049），多因素Logistic逐步回歸顯示，HD開始時的年齡、血紅蛋白水平、起始透析頻率每周2次者為維持性血透患者死亡的獨立危險因素；Cox回歸結(jié)果顯示，年齡越大、HD開始前血紅蛋白越低，死亡的風(fēng)險越大；
　　2）隨訪過程中共有53例患者（30.1%）新發(fā)生至少一次CVD事件，共發(fā)生CVD事件85次。其中，心臟疾病所致者57次（占67%），腦卒中27次（31.

8、8%），外周血管病變1例次（1.2%）；新發(fā)心臟事件中，缺血性心臟病32例次（56.1%），心力衰竭17例次（29.8%）,心律失常6例次（10.5%），其他原因2例（3.5%）。多因素Logistic逐步回歸結(jié)果顯示，血透開始時的血鉀異常和既往CVD史是MHD患者新發(fā)CVD事件的危險因素；
　　3）代謝組學(xué)研究結(jié)果顯示：NC和CAD組、NC和CKD5-Pre組、NC和HD組之間在PCA模型和OPLS-DA得分圖上分離趨勢明顯，倆

9、倆比較中分別檢測出多種差異代謝物。HD+CAD組患者在模型中明顯分為2個區(qū)域，部分患者的代謝譜和CAD組接近相似(HD+CAD1)，另一些患者的代謝譜和HD組及CKD5-Pre組患者相似(HD+CAD2)，兩組比較顯示共有39種差異代謝物。
　　結(jié)論：
　　1）我院MHD新病人的總體死亡率59.7/1000病人年，主要死亡原因為心腦血管疾?。?br>　　2）增齡、透析開始時的血紅蛋白（Hb）水平可能是血透患者死亡的獨立危險因

10、素；
　　3）MHD患者中新發(fā)CVD事件發(fā)生率高，其中心臟疾病最多見；
　　4）血透開始前的血鉀濃度和既往CVD病史可能是MHD患者新發(fā)CVD的獨立危險因素；
　　5）CKD5-Pre、HD、HD+CAD及CAD的代謝譜與正常人群存在顯著差別，合并CAD的HD患者中，部分代謝譜與普通CAD患者相似，部分則與HD患者相似，推測MHD患者合并CAD存在著不同的發(fā)病機(jī)制，CAD的傳統(tǒng)危險因素和尿毒癥患者特有的非傳統(tǒng)危險因素可