產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌流行病學(xué)及感染危險因素研究分析.pdf

1、本文主要從以下幾個部分展開論述：
　　第一部分 山東省產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌流行病學(xué)調(diào)查
　　β-內(nèi)酰胺類抗生素被廣泛應(yīng)用于各類感染的治療，如肺部感染、尿路感染以及血流感染等，而且常用于術(shù)前預(yù)防用藥。由于其具有殺菌作用強(qiáng)，抗菌譜廣和副作用小等特點(diǎn)成為人類抵御細(xì)菌感染的臨床一線用藥。然而，隨著β-內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥性問題日趨嚴(yán)重，尤其是腸桿菌科細(xì)菌。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（Extend

2、ed-specturmβ-actamases，ESBLs）是其耐藥的主要機(jī)制。
　　研究目的:
　　1.調(diào)查山東省產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的流行情況。
　　2.研究分析產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥性，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素，提高感染性疾病治療效果。
　　3.對產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌中的β-內(nèi)酰胺酶進(jìn)行基因分型，明確本地區(qū)基因型流行情況。
　　研究方法:
　　1.收集三家大醫(yī)院臨床標(biāo)本分離的大腸埃希菌（

3、標(biāo)本主要來自住院患者，患者來自全省各地），共578株，采用Microscan VITEK-2全自動微生物分析儀，對菌株進(jìn)行重新鑒定。
　　2.用KB紙片圓盤法檢測大腸埃希菌對23種抗生素的耐藥性。
　　3.經(jīng)ESBLs初步篩選試驗(yàn)和表型確認(rèn)試驗(yàn)篩選出產(chǎn)ESBLs的菌株。根據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（Clinical and Laboratoy Standard Institute，CLSI）2013年的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測。

4、r>　　4.設(shè)計(jì)TEM、SHV、CTX-M的引物，利用PCR技術(shù)對產(chǎn)ESBLs菌株擴(kuò)增。
　　5.對擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行純化，然后進(jìn)行測序分析，用BLAST對比工具進(jìn)行比對，為美國NCBI在線工具(http://www.ncbi.nlm.nih.go v/BLAST/)。
　　研究結(jié)果:
　　1.菌株來源:(1)菌株主要取自泌尿內(nèi)科和ICU病房。其中從泌尿內(nèi)科收集到220株大腸埃希菌，有148株(67.27％)產(chǎn)ESBLs菌株

5、;ICU病房收集到128株，其中108株(84.38％)為產(chǎn)ESBLs菌株;(2)標(biāo)本來源以尿液為主，共收集到252株大腸埃希菌;其次是創(chuàng)面分泌物（84株）、痰液（76株）、生殖道分泌物（56株）、胸水和腹水（52株）、血液（40株）和膽汁（18株）。
　　2.耐藥情況:(1)360株被確證為產(chǎn)ESBLs的耐藥菌株，四年平均檢出率達(dá)62.28％，每年檢出率有差異，呈逐年上升的趨勢;(2)大腸埃希菌對頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類等

6、抗生素耐藥率呈逐年上升的趨勢;(3)產(chǎn)ESBLs菌株中多重耐藥菌株多見，不僅對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，還對其他一線用藥（如喹諾酮類、四環(huán)素類以及氨基糖苷類等）也耐藥。
　　研究結(jié)論:
　　1.樣本產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率較高，達(dá)到62.28％，且呈逐年上升的趨勢，應(yīng)提高對耐藥菌管理的重視程度。
　　2.產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌，主要基因型為CTX-M型，其次為TEM型。大多數(shù)菌株攜帶兩種及以上基因型。
　　3

7、.DNA序列結(jié)果分析顯示大腸埃希菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶主要酶型為TEM-1、CTX-M-14和SHV-12。
　　4.產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌多為MDR，不僅對頭孢等β-內(nèi)酰胺酶類耐藥，而且對喹諾酮類和氨基糖苷類等抗生素耐藥。因此，在臨床治療上應(yīng)該慎重選擇抗生素。
　　5.未發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類（亞胺培南和美羅培南）耐藥菌株，頭霉素（頭孢西?。┖挺?內(nèi)酰胺酶類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物（哌拉西林/他唑巴坦）耐藥率較低。對于輕度感染可以選用

8、頭霉素或β-內(nèi)酰胺酶類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物抗感染治療，而對于嚴(yán)重感染或危重患者適合選用碳青霉烯酶類抗生素治療。
　　第二部分 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌感染危險因素分析
　　研究目的:
　　本部分通過對大腸埃希菌血流感染病人的資料回顧性研究分析，明確ESBLs在社區(qū)和院內(nèi)感染的發(fā)生率，及評估感染的相關(guān)危險因素，指導(dǎo)臨床實(shí)施恰當(dāng)?shù)母腥究刂拼胧?，為國家制定抗生素使用政策提供依?jù)。評價各藥物對ESBLs感染臨床療效

9、，并指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素，減少死亡率。
　　研究方法:
　　收集山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2005年12月至2015年12月大腸埃希菌血培養(yǎng)陽性的病例共318例，統(tǒng)計(jì)患者的年齡、性別、所住病房、用藥情況、基礎(chǔ)疾病、臨床轉(zhuǎn)歸情況等，并對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。調(diào)查產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在社區(qū)和院內(nèi)感染各自的檢出率;分別對社區(qū)和院內(nèi)感染產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的危險因素進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)各患者抗感染治療情況，對臨床轉(zhuǎn)歸作出評價，分析各藥

10、物臨床療效。
　　研究結(jié)果:
　　1.人口學(xué)分布特征
　　318份大腸埃希菌血培養(yǎng)陽性的病例中，包括202例產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌培養(yǎng)陽性患者和116份非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌培養(yǎng)陽性患者。
　　1.1年齡和性別分布
　　男性140例(44％)，女性178例(60％);其中15至60歲154例(48.43％)，60歲以上164例(51.57％);平均年齡為59.78±17.82歲，男性的平均年齡為58.57

11、±18.07歲，女性的平均年齡為60.72±17.04歲。
　　1.2科室分布
　　所收集患者資料主要來自泌尿科58例(18.24％)、內(nèi)分泌48(15.09％)、ICU40例(12.59％)和老年保健病房37(11.64％)。各病房產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率都較高，平均為63.5％(202/318)，其中以ICU病房ESBLs檢出率最高為82.5％(33/40)。
　　1.3醫(yī)院感染的發(fā)病率
　　在本研究的

12、318例病人中，醫(yī)院感染共104例（104/318,32.7％），社區(qū)感染214例(214/318,67.3％)。其中醫(yī)院感染病例中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌74(74/104,71.2％)，社區(qū)感染產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌128例(128/214,59.8％)，醫(yī)院感染與社區(qū)感染ESBLs檢出率比較，71.2％vs59.8％，P＜0.05,有顯著差異。
　　2.產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染危險因素的分析
　　2.1社區(qū)感染ESBL

13、s大腸埃希菌危險因素分析
　　社區(qū)感染ESBLs大腸埃希菌者共214例，其中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌病例數(shù)為128例(59.8％)，對患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、應(yīng)用藥物等因素應(yīng)用卡方檢驗(yàn)單因素分析，發(fā)現(xiàn)有2個因素:三個月內(nèi)住院史和三月內(nèi)抗生素使用與感染產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌顯著相關(guān)。通過對單因素中的危險因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，三個月內(nèi)住院史(P=0.001,OR=5.272,95％CI:.2.072-13.415

14、)和三月內(nèi)抗生素使用(P=0.001,OR=5.957,95％CI:2.187-16.227)為獨(dú)立危險因素。
　　2.2院內(nèi)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌引發(fā)感染危險因素分析
　　單因素分析發(fā)現(xiàn):入住ICU(P=0.021,OR5.185)、引流管(P=0.035,OR2.605)和應(yīng)用頭孢菌素(P=0.024,OR2.949)這三個因素是危險因素。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn):應(yīng)用頭孢菌素(P=0.036,OR2.944,

15、95％CI:1.075-8.067)是產(chǎn)ESBLs的獨(dú)立危險因素。
　　3.治療情況和轉(zhuǎn)歸
　　3.1治療情況
　　大多數(shù)病例在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來前，臨床大夫已經(jīng)選用抗生素治療。經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療274例(86.16％)，藥敏結(jié)果報(bào)告后，有179例(63.93％)經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)用抗生素是敏感抗生素，剩余95例應(yīng)用抗生素為耐藥或中介藥物。根據(jù)藥敏結(jié)果，調(diào)整用藥86例，有9例患者未及時調(diào)整用藥。44例未經(jīng)驗(yàn)用藥的病例有38例是

16、根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適抗生素治療。仍有6例未用任何抗生素。
　　3.2轉(zhuǎn)歸情況
　　經(jīng)驗(yàn)治療ESBLs組好轉(zhuǎn)94例，非ESBLs組好轉(zhuǎn)85例，兩者有顯著差異(94/174 vs85/100，P=0.000)。最終死亡患者ESBLs組45例，非ESBLs組25例，兩者無顯著差異（45/202 vs25/116,p=0.881）。分析結(jié)果說明對于非ESBLs感染組，經(jīng)驗(yàn)治療效果較好，而ESBLs組經(jīng)驗(yàn)治療失敗率高。然而，根據(jù)藥敏結(jié)

17、果選擇合適抗生素治療后的最終治療結(jié)果和死亡率兩組無明顯差異。及早根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素是治療產(chǎn)ESBLs菌株感染的關(guān)鍵。
　　研究結(jié)論:
　　1.社區(qū)感染產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的獨(dú)立危險因素是三個月住院史和三個月內(nèi)抗生素使用史。因此，我們在嚴(yán)格控制使用抗生素的同時，也應(yīng)該采取其他必要的措施控制ESBLs的傳播，如加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境管理、接觸隔離、器械消毒隔離和注意手部衛(wèi)生等，這樣可以有效減少ESBLs的產(chǎn)生和傳播。