應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建居家訪視流程和記錄模式以及訪視成效評(píng)價(jià)的研究.pdf

1、研究背景：
　　 居家訪視是指對(duì)有后續(xù)照護(hù)要求的個(gè)體及家庭,了解其在居家環(huán)境中的健康需求,提供定期的專業(yè)健康照護(hù)服務(wù),改善個(gè)體及家庭的健康狀況,并提高其應(yīng)用社區(qū)資源和自我護(hù)理的能力。西方國(guó)家的訪視護(hù)理發(fā)展較早,目前己與社區(qū)治療、醫(yī)院治療一起構(gòu)成健康保障體系,成為重要的衛(wèi)生服務(wù)形式。且已研制出各種護(hù)理評(píng)估工具及用于社區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言,以減少家庭護(hù)理服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn),確保家庭服務(wù)取得良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。而我國(guó)訪視護(hù)理的發(fā)展還剛起步

2、,訪視的方式依據(jù)護(hù)士個(gè)人的感覺(jué)和習(xí)慣,訪視評(píng)估單應(yīng)用的是自行設(shè)計(jì)的表格,訪視記錄和訪視效果的評(píng)價(jià)沿用的是描述性記錄方式和醫(yī)療效果的評(píng)價(jià)方式,沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的訪視流程及標(biāo)準(zhǔn)化的記錄模式和效果評(píng)價(jià)方法。由于記錄的不規(guī)范,沒(méi)有統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的、可量化的記錄模式和結(jié)局評(píng)價(jià),導(dǎo)致缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)支持訪視護(hù)理的效益和護(hù)理對(duì)病人結(jié)局的貢獻(xiàn)。另外電子信息化的應(yīng)用不夠,描述性記錄的繁瑣、不直觀等缺點(diǎn)也阻礙了訪視護(hù)理信息被納入電子化檔案的可能,造成社區(qū)居民健康檔

3、案中護(hù)理信息的缺失,也不利于護(hù)理專業(yè)后續(xù)的發(fā)展。隨著國(guó)家衛(wèi)生法規(guī)的不斷完善和國(guó)民法律意識(shí)的不斷增強(qiáng),因護(hù)理記錄不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛也日益增加。因此,針對(duì)我國(guó)社區(qū)目前的現(xiàn)狀,迫切需要一套規(guī)范的、統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的模式來(lái)完善和促進(jìn)訪視護(hù)理的發(fā)展。
　　 奧馬哈系統(tǒng)是美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言分類系統(tǒng)的一種,包括問(wèn)題分類系統(tǒng)、干預(yù)分類系統(tǒng)和效果評(píng)價(jià)系統(tǒng)三部分。主要用于社區(qū)護(hù)理,為社區(qū)護(hù)士及其他社區(qū)衛(wèi)生工作人員全面評(píng)估患者,及時(shí)針對(duì)患者問(wèn)題采取干預(yù)措

4、施提供了指引和一種護(hù)理成效評(píng)價(jià)的方法,是集實(shí)踐指引、實(shí)踐記錄、效果評(píng)價(jià)和信息管理為一體的交流平臺(tái)?，F(xiàn)已被翻譯成多國(guó)文字,且已開發(fā)出多種軟件系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于公共健康部門、居家照護(hù)系統(tǒng)、學(xué)校衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)診所等多個(gè)服務(wù)機(jī)構(gòu)。通過(guò)應(yīng)用該系統(tǒng)可以全面的評(píng)估出患者存在的問(wèn)題,針對(duì)性的制定干預(yù)計(jì)劃,并可以動(dòng)態(tài)的評(píng)估干預(yù)前后患者問(wèn)題改善的程度,為及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。且標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言的應(yīng)用確保了信息記錄的準(zhǔn)確性,也為不同國(guó)家間的信息交流提供了可能。為了

5、規(guī)范并推進(jìn)我國(guó)社區(qū)居家訪視的發(fā)展,有必要引進(jìn)奧馬哈系統(tǒng)的理念和框架,制定一套適合于我國(guó)社區(qū)應(yīng)用的記錄模式。但由于中西方文化的差異和醫(yī)療體制的不同,在引進(jìn)前必須做應(yīng)用可行性的研究,并結(jié)合國(guó)內(nèi)社區(qū)現(xiàn)狀進(jìn)行部分修改,避免照搬國(guó)外的模式,造成推廣應(yīng)用困難。因此,本研究擬通過(guò)應(yīng)用內(nèi)容分析法,回顧性分析訪視個(gè)案記錄,采用交叉比照法,考察奧馬哈系統(tǒng)條目與個(gè)案描述性記錄在概念上的吻合度,探討奧馬哈系統(tǒng)在我國(guó)社區(qū)應(yīng)用的可行性；再應(yīng)用回顧性分析的結(jié)果,引用

6、奧馬哈系統(tǒng)的理念和框架,在相關(guān)理論的指導(dǎo)下,制定適合我國(guó)的訪視護(hù)理流程、記錄模式及訪視效果評(píng)價(jià)的方法；最后用研制的訪視流程、記錄模式及訪視效果評(píng)價(jià)方法,進(jìn)行應(yīng)用驗(yàn)證。
　　 研究目的：
　　 基于奧馬哈系統(tǒng)研制適合我國(guó)社區(qū)使用的居家訪視流程、記錄模式及訪視效果評(píng)價(jià)方法,為社區(qū)護(hù)士及社區(qū)其他工作人員提供一個(gè)居家訪視的工作指引和路徑,以達(dá)到規(guī)范社區(qū)護(hù)理工作的目的。
　　 研究方法：
　　 第一部分探討在我國(guó)社

7、區(qū)應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)的可行性
　　 采取便利抽樣法,選擇某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2009年非產(chǎn)后訪視個(gè)案記錄44份,進(jìn)行回顧性分析。采用內(nèi)容分析法(content analysis)提取訪視個(gè)案記錄中描述患者癥狀/體征和干預(yù)措施的語(yǔ)言作為分析單元,再應(yīng)用交叉比照的方法(cross-mapping)考察其與奧馬哈系統(tǒng)各條目概念的吻合程度,探討奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于我國(guó)社區(qū)的可行性。
　　 第二部分應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)回顧分析訪視個(gè)案記錄

8、　　 采取便利抽樣法,選擇某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2005～2009年非產(chǎn)后訪視個(gè)案記錄178份,進(jìn)行回顧性內(nèi)容分析。提取訪視記錄中描述患者癥狀/體征和干預(yù)措施的語(yǔ)言作為分析單元,用奧馬哈系統(tǒng)的框架和條目作為分析的維度,進(jìn)行二次歸類。數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析,用頻數(shù)和百分比描述訪視患者存在的問(wèn)題及訪視護(hù)士采取的干預(yù)措施,為制定新的訪視流程、記錄模式提供依據(jù)。
　　 第三部分基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建居家訪視流程和記錄模式及

9、成效評(píng)價(jià)方法
　　 根據(jù)一二部分研究的結(jié)果,用奧馬哈系統(tǒng)的理念和框架,在相關(guān)理論的指導(dǎo)下,制定居家訪視流程、記錄模式及成效評(píng)價(jià)的方法。
　　 第四部分居家訪視流程和記錄模式及成效評(píng)價(jià)方法的應(yīng)用研究
　　 采取便利抽樣法,選擇2010年1月份至2010年4月份從廣東省某醫(yī)院出院后轉(zhuǎn)介入某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者,隨機(jī)選擇60名患者(其中腦卒中、高血壓、糖尿病患者各20名,研究過(guò)程中腦卒中組死亡1例,糖尿病組失訪1例,

10、最終58名患者完成研究),按照第三部分研究制定的訪視流程進(jìn)行居家訪視,應(yīng)用記錄模式進(jìn)行評(píng)估和記錄,按照居家訪視效果評(píng)分表對(duì)患者存在問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)前后評(píng)分。每個(gè)病例均訪視3次,每例患者均于訪視干預(yù)前后評(píng)估存在問(wèn)題的認(rèn)知、行為和狀況的得分。數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理與分析。用描述性統(tǒng)計(jì)分析三組慢性病患者的基線資料、存在的問(wèn)題和采取的干預(yù)方向；用x2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)三組慢性病患者基線資料之間的差異；用Kruskal WallisH檢驗(yàn)評(píng)

11、價(jià)三組慢性病患者訪視時(shí)應(yīng)用的干預(yù)方式；用Friedman M檢驗(yàn)評(píng)價(jià)不同時(shí)間點(diǎn)的訪視效果。
　　 研究結(jié)果：
　　 第一部分探討在我國(guó)社區(qū)應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)的可行性
　　 1、用奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)的條目與回顧性資料中描述患者癥狀和體征的語(yǔ)言進(jìn)行比較,在概念上完全吻合者占80.0％,部分吻合者占19.3%,不吻合者占0.7％。
　　 2、用奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)的干預(yù)方向與回顧性資料中描述干預(yù)措施的語(yǔ)言進(jìn)行比較,在概念

12、上完全吻合者占85.8％,部分吻合者占13.4％,不吻合者占0.8％。
　　 第二部分應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)回顧性分析訪視個(gè)案記錄
　　 1、回顧性資料中,有61.6％的訪視患者醫(yī)療診斷為慢性疾病。37.0％患者存在環(huán)境領(lǐng)域方面的問(wèn)題,28.7％患者有社會(huì)心理領(lǐng)域問(wèn)題;99.4％的患者存在生理領(lǐng)域問(wèn)題；68.1％的患者存在健康相關(guān)行為領(lǐng)域問(wèn)題。
　　 2、回顧性資料顯示訪視護(hù)士采用的干預(yù)比例分別是:教育、指導(dǎo)和咨詢(94

13、.3％),監(jiān)測(cè)(70.7％)、治療和程序(66.8％)、個(gè)案管理(13.4％)。干預(yù)方向的應(yīng)用依次是膳食管理(80.9％)、生理癥狀/體征(67.9％)、運(yùn)動(dòng)(65.2％)等。
　　 3、奧馬哈系統(tǒng)能涵蓋訪視患者存在的問(wèn)題和護(hù)士采取的干預(yù)措施；環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)心理領(lǐng)域共有4個(gè)問(wèn)題和干預(yù)分類系統(tǒng)里有31個(gè)干預(yù)方向在回顧性資料中沒(méi)有相關(guān)的描述。
　　 第三部分基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建居家訪視流程和記錄模式及成效評(píng)價(jià)方法
　　

14、 1、制定出居家訪視問(wèn)題評(píng)估表,該表包括問(wèn)題評(píng)估和問(wèn)題評(píng)價(jià)2部分。
　　 2、制定出居家訪視護(hù)理記錄表,從環(huán)境、社會(huì)心理、生理、藥物和治療4個(gè)維度進(jìn)行記錄。
　　 3、制定出居家訪視效果評(píng)分示例,采用5分制Likert評(píng)分法對(duì)所選擇的37個(gè)問(wèn)題從認(rèn)知、行為、狀況3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,并簡(jiǎn)單舉例說(shuō)明評(píng)分依據(jù)。
　　 4、制定出居家訪視流程圖及實(shí)施方案。
　　 第四部分居家訪視流程和記錄模式及成效評(píng)價(jià)方法的應(yīng)用研

15、究
　　 1、本部分研究結(jié)果顯示,三組慢性病患者最為多見(jiàn)的是生理領(lǐng)域問(wèn)題(44.8％),其次是健康相關(guān)行為領(lǐng)域(38.1％)。三組慢性病患者中多見(jiàn)的問(wèn)題依次是營(yíng)養(yǎng)、循環(huán)、藥物治療方案問(wèn)題,所占比例分別為84.5％、77.6％、75.9％。三組慢性病患者的共同問(wèn)題是營(yíng)養(yǎng)、循環(huán)、視覺(jué)、口腔衛(wèi)生、與社區(qū)資源的溝通、藥物治療方案、健康照顧的督導(dǎo)。
　　 2、本部分研究結(jié)果顯示,訪視過(guò)程中三組患者所應(yīng)用的干預(yù)方式比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意

16、義；對(duì)腦卒中患者常采用的干預(yù)方向依次是生理癥狀/體征、膳食管理和藥物管理等,對(duì)高血壓患者和糖尿病患者常采用的干預(yù)方向依次是生理癥狀/體征、藥物管理和藥物作用/副作用等。
　　 3、環(huán)境領(lǐng)域問(wèn)題的訪視成效:訪視前后患者或家屬在住所問(wèn)題的認(rèn)知和行為方面評(píng)分改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),狀況評(píng)分經(jīng)過(guò)訪視干預(yù)后有增加趨勢(shì),但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)于收入問(wèn)題,患者或家屬在行為方面的評(píng)分改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001

17、),認(rèn)知和狀況方面評(píng)分改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但收入問(wèn)題的狀況方面評(píng)分隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)有降低趨勢(shì)。對(duì)患者存在的衛(wèi)生問(wèn)題和鄰里安全問(wèn)題各方面評(píng)分經(jīng)過(guò)訪視干預(yù)后有逐漸增加,但除了衛(wèi)生問(wèn)題的認(rèn)知評(píng)分改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外,其他差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　 4、社會(huì)心理領(lǐng)域問(wèn)題的訪視成效:訪視前后患者或家屬在與社區(qū)資源的溝通問(wèn)題上,認(rèn)知、行為、狀況的評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。其他問(wèn)題如社交、人際關(guān)系和精

18、神健康問(wèn)題隨著訪視次數(shù)的增加各方面的評(píng)分有增加,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　 5、生理領(lǐng)域問(wèn)題的訪視成效:訪視前后患者或家屬對(duì)存在的問(wèn)題在認(rèn)知、行為和狀況評(píng)分都隨著訪視次數(shù)的增加而增加。其中疼痛問(wèn)題、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能問(wèn)題、循環(huán)問(wèn)題、排便功能問(wèn)題的相關(guān)評(píng)分改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；視覺(jué)、口腔衛(wèi)生、消化-水合、泌尿功能等問(wèn)題的認(rèn)知、行為相關(guān)評(píng)分的改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),狀況相關(guān)評(píng)分的改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意

19、義(P>0.05)；說(shuō)話和語(yǔ)言問(wèn)題、呼吸問(wèn)題的認(rèn)知評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),行為和狀況的評(píng)分改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);皮膚問(wèn)題的行為、狀況評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但認(rèn)知評(píng)分改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　 6、健康相關(guān)行為領(lǐng)域問(wèn)題的訪視成效:訪視前后患者或家屬存在的問(wèn)題在認(rèn)知、行為和狀況評(píng)分都隨著訪視次數(shù)的增加而增加。其中營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題、身體活動(dòng)問(wèn)題、自我照顧問(wèn)題、健康照顧的督導(dǎo)問(wèn)題、藥物治

20、療方案問(wèn)題的各方面的評(píng)分改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);睡眠/休息型態(tài)問(wèn)題、物質(zhì)濫用問(wèn)題的認(rèn)知、狀況評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),行為評(píng)分改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　 研究結(jié)論：
　　 1、本研究證實(shí)奧馬哈系統(tǒng)可以作為我國(guó)社區(qū)訪視護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言。
　　 2、本研究證實(shí)奧馬哈系統(tǒng)能涵蓋訪視患者存在的問(wèn)題和訪視護(hù)士采用的干預(yù)措施。但需要進(jìn)行文化的調(diào)試,并根據(jù)我國(guó)社區(qū)現(xiàn)狀做適當(dāng)?shù)暮?jiǎn)化。