先天性梨狀窩瘺的影像、細菌譜及內鏡CO2激光燒灼研究.pdf

1、先天性梨狀窩瘺(congenital pyriform sinus fistula，CPSF)是胚胎發(fā)育早期咽囊閉合不全導致的頸部鰓源性畸形，包括第三鰓裂畸形和第四鰓裂畸形。本病罕見，左側多發(fā)，可能與原始大動脈及雙側鰓器不對稱性發(fā)育、C細胞遷移紊亂有關。80％以上于學齡前兒童發(fā)病，男女發(fā)病率相當。臨床醫(yī)生對此普遍認識不足，常導致誤診誤治。
　　解剖上，CPSF多起于梨狀窩尖部，穿過下咽縮肌、環(huán)甲肌，在環(huán)甲關節(jié)內側或外側斜行穿出，沿

2、喉返神經(jīng)外側下行，局限于甲狀腺上極或穿過甲狀腺腺體向下延伸至頸根部。典型表現(xiàn)為反復發(fā)作的急性化膿性甲狀腺炎(acutesuppurative thyroiditis，AST)、頸部膿腫(neck abscess，NA)、頸部蜂窩織炎(neckcellulitis，NC)等，起病前多有上感史。根據(jù)有無內、外瘺口，CPSF可分竇道型、瘺管型和囊腫型，其中以開口于梨狀窩的竇道型最常見，瘺管型多為NA潰破或醫(yī)源性切開引流所致，囊腫型多見于胎兒、

3、新生兒。
　　內鏡確認梨狀窩內瘺口是診斷的金標準。但內鏡需在全麻下實施，故術前通過影像學初步診斷本病尤為重要。超聲可提示NA形成，但難以判斷感染來源;下咽造影(barium swallow X-ray, BSX)可顯影梨狀窩竇道或瘺管，但受多因素影響，顯影率僅為50～80％; CT和MRI可顯示頸部炎癥范圍、竇道或瘺管的走行及毗鄰。但各種影像手段的征象如何，陽性率如何，目前尚缺乏系統(tǒng)、全面、客觀的研究。
　　CPSF炎癥感染

4、期應積極消炎和抗感染治療，如有膿腫形成，應及時切開引流。國外研究提示CPSF繼發(fā)NA的致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、克雷伯肺炎桿菌等口腔和上呼吸道菌群，對青霉素或抗β-內酰胺酶類抗生素敏感。目前國內未有CPSF炎癥感染期的細菌譜及敏感抗生素研究。
　　第一章 先天性梨狀窩瘺的影像(下咽造影、CT、MRI)研究
　　目的:
　　探討CPSF不同影像學檢查的征象及診斷價值。
　　方法:

5、　　回顧性分析2007年1月至2015年12月廣東省人民醫(yī)院確診的100例CPSF患者的臨床及術前影像檢查資料，包括下咽造影(barium swallow X-ray，BSX)、CT、MRI中至少一項。83例行BSX檢查;52例行CT平掃及增強掃描，其中50例在行BSX檢查后即行CT掃描;45例行MRI平掃及增強掃描。根據(jù)年齡將患者分為兒童組（≤14歲）和非兒童組（＞14歲）;根據(jù)頸部炎癥感染表現(xiàn)分為炎癥期和靜止期。觀察CPSF患者的B

6、SX、CT、MRI表現(xiàn)，并計算不同影像診斷的陽性率。采用x2檢驗比較兒童組與非兒童組、炎癥組與靜止組患者各種檢查診斷陽性率的差異。
　　結果:
　　83例行BSX檢查的患者中，53例顯示梨狀窩竇道形成，9例顯示梨狀窩瘺管形成。BSX的診斷陽性率為74.7％(62/83)，兒童組和非兒童組陽性率分別為44.4％和95.7％，炎癥組和靜止組陽性率分別為52.0％和84.5％，差異均有統(tǒng)計學意義（x2值分別為27.54、7.352

7、，P值均＜0.05）。CT檢查的陽性率為86.5％(45/52)，兒童組和非兒童組間、炎癥組和靜止組間CT診斷陽性率的差異均無統(tǒng)計學意義。50例BSX檢查后即刻行CT檢查的患者中，48例CT平掃顯示環(huán)甲關節(jié)外側或甲狀腺腺葉上極內竇道或瘺管殘留高密度對比劑影。BSX聯(lián)合CT的診斷陽性率為96.0％(48/50)。45例行MRI檢查的陽性率為84.4％(38/45)。兒童組和非兒童組間、炎癥組和靜止組間MRI診斷陽性率的差異均無統(tǒng)計學意義。

8、
　　結論:
　　CPSF的影像診斷應建立在臨床（癥狀及體征）高度懷疑的基礎上，不同影像方法各具優(yōu)劣，年齡和炎癥不同時期均可能影響診斷率，單一手段存在假陰性可能。BSX診斷率偏低，但易行、價廉、直觀，可作為疑似CPSF靜止期的初篩手段;CT和MRI不僅提供直接和間接診斷信息，還可用于術前評估和術后隨訪;BSX聯(lián)合CT具備前述優(yōu)勢，建議作為CPSF首選影像檢查組合。
　　第二章 先天性梨狀窩瘺的細菌學研究
　　目的

9、:
　　了解CPSF繼發(fā)感染的常見致病菌群及敏感藥物。
　　方法:
　　收集2007年1月至2015年12月，以頸深部感染來診，影像學高度懷疑CPSF的患者，對60例竇道型患者于頸部腫脹最明顯處穿刺或切開引流，對5例瘺管型患者取瘺管內分泌物行細菌培養(yǎng)。
　　將標本接種于血平板、巧克力平板和沙保弱平板，置37C孵箱內培養(yǎng)24～48h后觀察結果，然后進行菌種鑒定和藥敏試驗。用法國BioMerieux公司VITEK-2

10、 compact細菌鑒定儀和配套的GN、GP、YST、GN13、GP67卡進行菌種鑒定和藥敏試驗，真菌藥敏試驗用ATB FUNGUS3進行檢測;頭孢派酮-舒巴坦、替考拉寧以及草綠色鏈球菌的所有藥物均采用K-B法檢測。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、陰溝腸桿菌ATCC700323、金黃色葡萄球菌ATCC29213和鉛黃腸球菌ATCC700327。根據(jù)CLSI2014年版標準規(guī)定的臨界值判定耐藥、中介和敏感。
　　結果:

11、>　　65例中21例未能培養(yǎng)出細菌，9例見雜菌生長，35例可培養(yǎng)出特定需氧菌:草綠色鏈球菌9例(9/65，13.8％);金黃色葡萄球菌6例(6/65，9.2％)，其中1例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcusaureus，MRSA);肺炎鏈球菌5例(5/65，7.7％);肺炎克雷伯桿菌7例(7/65，10.8％);流感嗜血桿菌3例(3/65，4.6％);銅綠假單孢菌2例(2/

12、65，3.1％);變形桿菌2例(2/65，3.1％);大腸埃希菌1例(1/65，1.5％)。兒童組(≤14歲)中20例(20/37，54.1％)培養(yǎng)陽性，其中草綠色鏈球菌7例(7/37，18.9％)，金黃色葡萄球菌4例(4/37，10.8％)，肺炎鏈球菌3例(3/37，8.1％);5例(5/37，13.5％)培養(yǎng)出雜菌;12例(12/37，32.4％)未見細菌生長。非兒童組(＞14歲)中15例(15/28，53.6％)培養(yǎng)陽性，其中肺炎

13、克雷伯桿菌5例(5/28，17.9％);草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌各占(2/28，7.1％);4例(4/28，14.3％)培養(yǎng)出雜菌;9例(9/28，32.1％)未見細菌生長。
　　革蘭陽性球菌對利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀、萬古霉素100％敏感;肺炎克雷伯桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南100％敏感，僅氨芐西林耐藥率超過50％。本組42例(42/65，64.6％)使用阿莫西林克拉維酸鉀治療，23

14、例(23/65，35.4％)使用三代頭孢菌素治療。21例(21/65，32.3％)聯(lián)用甲硝唑治療。48例(48/65，73.8％)靜脈使用糖皮質激素，加強消炎治療。所有患者炎癥感染控制后1～2個月實施手術。
　　結論:
　　CPSF繼發(fā)頸深部感染的致病菌多為口腔和上呼吸道常見菌群，兒童患者多為鏈球菌、金黃色葡萄球菌;非兒童患者多為肺炎克雷伯桿菌、肺炎球菌等，對β-內酰胺類抗生素、三代頭孢菌素等廣譜抗生素較為敏感。懷疑合并厭氧

15、菌感染時聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物能有效緩解病情。
　　第三章 內鏡C02激光燒灼治療初治先天性梨狀窩痿研究
　　目的:
　　探討內鏡CO2激光燒灼治療CPSF的可行性及利弊。
　　方法:
　　前瞻性研究，2011年1月至2015年12月，我科收治并行內鏡CO2激光燒灼治療的26例CPSF患者。納入標準:經(jīng)病史、體征和相關影像診斷為CPSF，既往無頸部開放性手術史、無頸部外瘺口形成或頸部瘢痕者。排除標準:有頸部開

16、放性手術史、多次切開引流伴外瘺口形成、頸部瘢痕形成或疤痕疙瘩者。其中，男11例，女15例;左24例，右2例;年齡2～672個月（中位年齡62個月）;11例初診表現(xiàn)為NA，5例為NC，10例為AST;15例有上感史。術前檢查包括BSX、頸部CT和MRI等。炎癥感染期消炎抗感染治療，必要時穿刺或切開排膿。炎癥感染控制后1～2月，住院全麻行“支撐喉鏡檢查+CO2激光CPSF內瘺口燒灼封閉術”。術后3個月內鏡復查，內瘺口未閉合者，再次行燒灼術。

17、
　　結果:
　　26例均經(jīng)內鏡證實內瘺口，順利實施內鏡燒灼術，術時18～40min（中位術時27±4min）。本研究一次燒灼后梨狀窩內瘺口閉合率為76.9％(20/26);兩次燒灼后累計閉合率為88.5％(23/26);三次燒灼后累計閉合率為96.2％(25/26);1例失訪。分別經(jīng)歷兩次和三次燒灼的5例患者中1例兒童患者、1例成人患者分別于術后1個月、7個月出現(xiàn)頸部腫痛，口服抗生素后癥狀緩解，并接受再次內鏡手術;1例成人