成都市基本醫(yī)療保險付費總額控制方法優(yōu)化研究.pdf

1、醫(yī)療保障是社會保障體系最核心的內(nèi)容之一，醫(yī)療保障體系建立的目的就是要縮小各個地域間人民群眾健康的保障水平，就是要讓每個人都享有健康的保障。健康權(quán)是社會公民的一項基本權(quán)利，健康所需要的醫(yī)療服務(wù)不同于其它任何服務(wù)，它是與人的生命和健康狀況息息相關(guān)。隨著人口老齡化進程的不斷加快，國民對健康日益增長的需求和我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源不足之間的矛盾必然給醫(yī)療保障制度帶來巨大的挑戰(zhàn)，醫(yī)療的成本也就愈高，嚴重影響著醫(yī)?；鸬氖罩胶猓贯t(yī)?；鹗罩胶饷媾R

2、著巨大的壓力。
　　由于我國醫(yī)療制度體系本身的不完善及發(fā)展的不健全，加之醫(yī)保控制和管理方法上存在的一些漏洞等等，這些都會導(dǎo)致現(xiàn)階段醫(yī)保費用的總額急劇增長，成為了一種不可阻擋的發(fā)展趨勢，嚴重影響了人民健康水平的提高。醫(yī)療費用的上漲已經(jīng)成為世界各國醫(yī)保制度體系運行所面臨的共同問題，它對醫(yī)保制度的發(fā)展造成了極大的挑戰(zhàn)。醫(yī)療費用上漲是持續(xù)穩(wěn)定的，醫(yī)療需求的無限性、醫(yī)療費用上漲的必然性和醫(yī)保基金使用的有限性使得控制醫(yī)療費用上漲成為一個永恒的

3、話題。
　　實踐證明:沒有任何一種制度上的設(shè)計能夠一勞永逸地解決不斷上漲的醫(yī)療費用與有限的醫(yī)保基金之間的矛盾。醫(yī)療保險費用控制一般從兩個方面入手:一是醫(yī)療服務(wù)的需求方;二是醫(yī)療服務(wù)的提供方，簡稱“需方”和“供方”。從“供方”的角度來控制醫(yī)療費用的增長，它最關(guān)鍵的兩個環(huán)節(jié):一是對醫(yī)療保險費用“支付方式”的改革，即對“怎么付”的改革;二是對醫(yī)療保險“費用總額”的控制，即對“付多少”的控制，這是本文所研究的重點也是醫(yī)療支付的難點?？傤~控

4、制作為一種管理醫(yī)療機構(gòu)的制度措施，不但使參保人都能享受到基本醫(yī)療保險待遇，還能控制醫(yī)療服務(wù)供給方過度醫(yī)療的行為，可以有效控制著醫(yī)保基金輸出的流量，規(guī)范醫(yī)?；鸬墓芾?，提高醫(yī)保基金的使用效率。
　　醫(yī)保付費總控的開展工作勢在必行，總控工作的展開需要以醫(yī)?；鸬氖罩ьA(yù)算管理為基礎(chǔ)，總控在實施過程中需要結(jié)合付費方式的改革目標。成都市總控的工作重心主要放在如何控制按項目付費下醫(yī)療費用過快增長的問題，總控已經(jīng)積累了兩年多的實踐經(jīng)驗，目前還處

5、于不斷完善的階段，目前成都總控的現(xiàn)狀是怎么樣的？取得了哪些成效？存在著哪些問題？可以從哪些方面來進一步優(yōu)化？正是出于這樣的想法，從醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的觀點出發(fā)，以成都市醫(yī)療保險付費總控的方法為研究對象，評價現(xiàn)階段總控的取得的一些成效和存在的一些問題，找出適合成都市最為合理有效總額控制的方法，提出更好優(yōu)化成都市總額控制政策建議，希望能夠為未來成都市醫(yī)療保險付費總控的進一步改善提供理論依據(jù)。本文一共分五個部分，各部分的主要觀點如下:

6、
　　第一個部分是緒論，本章主要是先介紹了“成都醫(yī)保付費總控”選題的相關(guān)背景、研究成都總控主要目的、內(nèi)容以及重大意義，再通過對國內(nèi)文獻形成綜述的方式，對國內(nèi)醫(yī)?？偪氐恼w情況進行了一個簡單的梳理，為撰寫成都市醫(yī)保付費總控的研究奠定了相關(guān)的理論基礎(chǔ)。
　　第二部分為國內(nèi)醫(yī)保付費總額控制的實踐經(jīng)驗。主要選取上海、淮安、東莞三個城市為代表，介紹了總控實施的背景、具體的工作流程以及取得的相關(guān)成效，工作流程主要圍繞總控工作實施步驟中最

7、關(guān)鍵的三點:指標的確定、考核以及年終清算來展開對國內(nèi)實踐經(jīng)驗的相關(guān)闡述，為成都市醫(yī)療保險付費的進一步優(yōu)化和完善提供一個經(jīng)驗的借鑒。
　　第三部分為成都市醫(yī)保付費總額控制現(xiàn)狀分析和實施這兩年來取得的一些成效做了一個簡單的介紹:一是通過對成都市目前的醫(yī)療保險付費政策的建立和實施的基本情況做一個簡短的介紹;二是以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)比較詳細的闡述了成都統(tǒng)籌基金這塊“蛋糕”分到定點醫(yī)療機構(gòu)的過程以及費用結(jié)算時超控、考核的情況;三是以城鎮(zhèn)職工的視角分

8、析了醫(yī)?？偪貙嵤┮詠沓啥际凶≡横t(yī)療費用、住院結(jié)算人次、統(tǒng)籌支付費用、次均費用都有所下降，遏制了醫(yī)療費用的上漲趨勢，取得了一定的效果，在一定層面上加深了對成都醫(yī)保付費總額控制的認識。
　　第四部分是對成都市醫(yī)保付費總額控制存在的一些問題進行一些概括和分析，有針對性的提出總控指標在實際操作過程中存在的一些問題，又對座談會反映最突出的問題—病人的流動性，進行了詳細分析。主要從病人在不同圈層和不同級別的醫(yī)療機構(gòu)的流動情況發(fā)現(xiàn):城鄉(xiāng)居民流動