缺血修飾蛋白、胱抑素C、NT-proBNP聯(lián)合檢測在急性冠脈綜合征早期診斷中的價值.pdf

1、背景:隨著社會的發(fā)展，我國冠心病的發(fā)病率逐漸升高，尤其是急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的發(fā)生率，成為嚴重影響人們身心健康的一種社會公共問題。ACS是指因冠狀動脈血流突然阻斷導(dǎo)致急性心肌缺血發(fā)作而引起的一系列臨床癥候群，其發(fā)病急、病情重、致殘率和病死率高，根據(jù)心肌缺血連續(xù)的病理生理過程可分為不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)、急性非ST段抬高心肌梗死(non-ST segm

2、entelevation myocardial infarction，NSTEMI)和急性ST段抬高心肌梗死(STsegment elevation myocardial infarction, STEMI)。
　　由于ACS患者臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病危急，及時診斷與治療對患者預(yù)后具有非常重要的意義。因此，尋求準確且快速的指標檢測成為臨床醫(yī)師的主要研究內(nèi)容。目前，ACS主要依靠臨床表現(xiàn)、心電圖及心肌酶譜做出診斷和危險評估?；颊吲R床表現(xiàn)

3、主觀性較強，心電圖特異性較高但敏感性一般不超過50％，傳統(tǒng)心肌損傷標記物只有在心肌細胞壞死后6～12小時才能檢出，且只對心肌壞死特異性較高，而對可逆性心肌缺血多為陰性。
　　缺血修飾蛋白（Ischemia Modified Albumin，IMA）是近幾年國內(nèi)外報道較多的ACS早期診斷檢測指標之一[1，2]。與傳統(tǒng)心肌損傷標記物不同，IMA可在ACS的早期逆轉(zhuǎn)階段被檢測出，這在一定程度上為心肌缺血患者的臨床診斷提供了有利的參考依據(jù)

4、，同時還可以確定患者是否存在ACS以及ASC危險分層，可降低心肌梗死高危患者的漏診率。
　　胱抑素C(Cystatin C，Cys C)又稱半肌氨酸蛋白酶抑制劑C，在心肌細胞中存在表達，研究發(fā)現(xiàn)，Cys C低下與動脈粥樣硬化、動脈瘤及急性心肌梗死密切相關(guān)，機制可能與其不能有效對抗組織蛋白酶對動脈彈性蛋白的離解作用有關(guān)，并有研究發(fā)現(xiàn)Cys C水平升高是冠心病發(fā)生的獨立危險因素[3,5]。
　　N末端腦鈉肽前體(N-termin

5、al brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP)是腦鈉肽(brain natriuretic peptid，BNP)的一種裂解物，研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP在判斷左心室功能不全及其預(yù)后，區(qū)分心臟性和非心臟性原因?qū)е碌呐R床癥狀方面具有重要價值，其在發(fā)生心衰時的快速分泌及其較長的半衰期可以作為判斷心室功能以及心功能不全程度的敏感指標[6]。最近研究認為ACS患者不僅NT-proBNP水平可升

6、高，且NT-proBNP水平與ACS預(yù)后密切相關(guān)。臨床研究表明，一過性的缺血缺氧可直接誘導(dǎo)BNP基因的轉(zhuǎn)錄增快和表達的增加，ACS患者的心肌缺血可刺激和增加NT-proBNP表達和分泌[7]。
　　目的:檢測急性冠脈綜合征(ACS)患者早期缺血修飾蛋白（IMA）、胱抑素C(Cys C)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的水平，并分析三者聯(lián)合檢測在ACS患者早期診斷價值。
　　方法:選擇我院2013年1月至2014年6月

7、心內(nèi)科收治的疑似急性冠脈綜合征患者150例，診斷標準符合2007年美國心臟病學(xué)會和美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)關(guān)于ACS的診斷及治療指南，并按照診斷標準將ACS患者分組:不穩(wěn)定型心絞痛37例（UA組），非ST段抬高心肌梗死37例(NSTEMI組)，ST段抬高心肌梗死36例（STEMI組），及非缺血性胸痛（NICP組）40例，并選擇同期體檢健康者50例作為對照組。采用白蛋白鈷結(jié)合試驗（ACB試驗）間接測定缺血修飾白蛋白(IMA)的濃度

8、，所有患者于胸痛發(fā)作6小時內(nèi)采集外周靜脈血，免疫法測定NT-proBNP，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定CysC;通過冠脈造影檢測冠脈狹窄程度，采用Gensini積分系統(tǒng)對冠脈血管狹窄程度定量測定。通過冠脈造影檢測冠脈狹窄程度，采用Gensini積分系統(tǒng)對冠脈血管狹窄程度定量測定。比較ACS組、NICP組及3組亞組（UA組、STEMI組、NSTEMI組）與對照組IMA、Cys C、NT-proBNP的水平。采用受試者工作特征曲線（RO

9、C曲線）分析ACS患者與健康者的最適界值點（Cutoff值），并對IMA、Cys C與NT-proBNP區(qū)分ACS組和對照組的ROC曲線下的面積進行檢驗。比較IMA、CysC及NT-proBNP早期診斷ACS的特異性、敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。
　　結(jié)果:
　　1、與對照組比較，ACS組在發(fā)生急性胸痛6小時內(nèi)ACB值降低，且低于NICP組的平均值，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而CysC、NT-proBNP

10、ACS組均高于對照組與NICP組，Gensini積分ACS組高于NICP組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);UA亞組、STEMI亞組及NSTEMI亞組三組NT-proBNP的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而ACB、CysC、Gensini積分比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)回歸分析得出，ACB值與Gensini積分呈負相關(guān)性（r=-0.554，P＜0.01），CysC、NT-proBNP與Gensini積分呈正

11、相關(guān)性（r=0.873、0.812，P均＜0.01）。
　　2、ACB值、CysC、NT-proBNP區(qū)分ACS組和對照組的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.939、O.780、0.710。ACB值、CysC、NT-proBNP區(qū)分ACS組和NICP組的AUC分別為0.786、0.659、0.580，IMA+CysC+NT-ProBNP聯(lián)合檢測區(qū)分ACS組和NICP組的的AUC為0.943，經(jīng)檢驗，IMA+CysC+NT-Pro

12、BNP診斷性優(yōu)于三種指標單獨檢測(P＜0.05)，且IMA優(yōu)于CysC與NT-proBNP，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
　　3、IMA對ACS患者診斷的靈敏度(80.0％)、陰性預(yù)測值(60.0％)高于CysC(50.0％、36.0％)、NT-ProBNP(41.8％、31.9％)，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）;而IMA+CysC+NT-ProBNP聯(lián)合檢測靈敏度、NPV(94.5％、85.0％)較三種指標單