動(dòng)脈粥樣硬化參考血管對(duì)以血管內(nèi)超聲靜態(tài)方法研究急性冠脈綜合征病變進(jìn)展和重構(gòu)過程的影響.pdf

1、研究背景：
　　 組織學(xué)研究表明，隨著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的增長(zhǎng)，人類冠狀動(dòng)脈可能有所擴(kuò)張。動(dòng)脈壁存在適應(yīng)性重構(gòu)，并以此種方式保持穩(wěn)定血流及管壁張力。Glagov等認(rèn)為，當(dāng)斑塊面積小于動(dòng)脈截面積(CSA)40％時(shí)，正性重構(gòu)有助于保持管腔面積。相反，負(fù)性重構(gòu)致病變段內(nèi)彈力層(IEL)下面積縮小。應(yīng)用血管內(nèi)超聲的在體研究也證實(shí)了此動(dòng)脈重構(gòu)過程，此概念正擴(kuò)展至對(duì)心血管事件的認(rèn)識(shí)中。正性重構(gòu)被認(rèn)為是不穩(wěn)定病變，特征為高脂質(zhì)含量及高巨噬細(xì)胞計(jì)

2、數(shù)，更容易導(dǎo)致斑塊破裂。
　　 然而，由于缺乏在體的完整的動(dòng)態(tài)研究方法，我們尚不能完全理解動(dòng)脈重構(gòu)的自然過程。以IVUS或其他非侵入性方法可能無法完成對(duì)動(dòng)脈重構(gòu)的定性及定量研究。事實(shí)上，IVUS無法識(shí)別IEM及內(nèi)膜，而且由于參考段可能存在重構(gòu)，以IVUS靜態(tài)方法研究重構(gòu)指數(shù)是有所限制的。依照指南2001，正重構(gòu)被界定為增大的外彈性膜(EEM)，而縮小的EEM被界定為負(fù)重構(gòu)。基于Glagov現(xiàn)象，正重構(gòu)幾乎可以補(bǔ)償受損管壁導(dǎo)致的管

3、腔面積丟失。雖然血管造影更普遍也更簡(jiǎn)單，但管腔造影無法評(píng)估動(dòng)脈重構(gòu)。在多項(xiàng)臨床研究中，斑塊負(fù)荷、外彈力膜(EEM)、管腔三者的相互關(guān)系，仍然存在爭(zhēng)議。本研究的目的旨在：
　　 目的：
　　 1.本研究以擇期IVUS靜態(tài)方法研究103名急性冠脈綜合征患者的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重病變段。
　　 2.本研究對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變段的參考段血管的動(dòng)脈粥樣瘤負(fù)荷進(jìn)行研究，有助于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展和重構(gòu)過程的理解。
　

4、　 方法：
　　 1.患者
　　 本研究是從2005年6月到2008年5月期間進(jìn)行的前瞻性、單中心、非隨機(jī)研究。本研究獲當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得所有患者及其親戚的知情同意。招募入組的103名急性冠脈綜合征患者均接受擇期冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲檢查。急性心肌梗死(AMI)定義為：至少一種陽性生物標(biāo)記物水平升高(CK，CK-MB，肌鈣蛋白T或I)，特征性的心電圖改變，以及長(zhǎng)期的發(fā)作性的胸部、上腹部、頸部、下頜以及手臂

5、部位的疼痛病史。不穩(wěn)定型心絞痛(UA)定義為進(jìn)行性加重的心絞痛或靜息狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛。所有的患者均接受阿斯匹林、硝酸甘油、肝素和鈣或β受體阻滯劑等藥物治療。接受溶栓治療的患者不得入組。
　　 2.IVUS影像
　　 患者在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)前接受IVUS檢查。冠狀動(dòng)脈病變點(diǎn)的位置由image-in-image系統(tǒng)(西門子Angiostar，德國)確定，并選取并分析1-3個(gè)存在狹窄病變的冠脈節(jié)段，并進(jìn)一步觀察

6、距靶病變20mm以外的非靶病變斑塊。本研究選用VOLCANO公司所產(chǎn)IVUS系統(tǒng)(Volcano Corporation，version4.2，USA)。簡(jiǎn)言之，冠脈內(nèi)應(yīng)用0.2mg硝酸甘油后，將帶有20MHz旋轉(zhuǎn)探頭及2.9F外鞘的傳感器置入目標(biāo)動(dòng)脈。為到達(dá)目標(biāo)病變，在進(jìn)行球囊擴(kuò)張前，IVUS導(dǎo)管定位于靶病變遠(yuǎn)段或近段至少10mm處，由傳感器電動(dòng)回撤系統(tǒng)牽引(0.5mm/s)，直至主動(dòng)脈口交界處。在傳感器回撤過程中，以高分辨率S-VH

7、S錄像帶記錄影像供術(shù)后分析使用。
　　 2.1 IVUS結(jié)果分析
　　 IVUS影像通過Medvision-2.06工作站進(jìn)行分析。EEM和斑塊截面積(EEMCSA-管腔CSA)的測(cè)量方法如前所述[11]。重塑指數(shù)(RI)的定義為病變段EEMCSA除以參照段平均EEM CSA。RI≥1的病變段被定義為正性重構(gòu)，而RI<1則被定義為負(fù)性重構(gòu)。斑塊負(fù)荷以(斑塊CSA/EEM CSA)×100％方法計(jì)算。斑塊內(nèi)超過75％的組織

8、密度低于動(dòng)脈外膜，即被歸類為軟斑塊。鈣化斑塊密度高于動(dòng)脈外膜，且伴有聲影，而弧狀鈣化可由管腔中心的回撤探頭進(jìn)行測(cè)量。
　　 2.2統(tǒng)計(jì)方法
　　 本研究以SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件(芝加哥SPSS公司開發(fā)并適用微軟Windows系統(tǒng))進(jìn)行分析，連續(xù)數(shù)據(jù)以mean±SD記錄。以Student's t test方法對(duì)兩組重構(gòu)病變進(jìn)行比較分析。應(yīng)用Paired t test(配對(duì)t檢驗(yàn))比較遠(yuǎn)近端參考段之間及病變段與參考段之間的

9、區(qū)別。兩組變異數(shù)間的相關(guān)性應(yīng)用線性回歸分析進(jìn)行比較。以多變量邏輯回歸分析來識(shí)別獨(dú)立因素對(duì)動(dòng)脈重構(gòu)的影響。雙向比值的P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1.臨床特點(diǎn)
　　 本研究對(duì)103例臨床患者的103處目標(biāo)斑塊進(jìn)行了分析?；颊甙凑罩貥?gòu)指數(shù)(RI)被分為兩組：RI≥1組(67例)與RI<1組(36例)。兩組間在年齡、性別和高血壓病史及糖尿病史方面存在顯著差異。此外，單支血管病變多見于RI≥1組

10、，而三支血管病變的發(fā)生率在RI<1組更高。吸煙狀態(tài)、心梗指數(shù)、斑塊破裂及軟斑塊率在兩組間未見明顯差異(表1)。多變量線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡是RI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(Bate-0.37，95％CI0.93-1.08，P=0.04)。
　　 斑塊形態(tài)學(xué)及重構(gòu)指數(shù)(RI)除一例患者例外，幾乎所有患者的冠脈病變參考段均存在彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化損害。在被分析的103處病變段及102處參考段這兩組之間，斑塊負(fù)荷、斑塊CSA、管腔CSA以及病變段E

11、EM CSA均未見顯著差異(表2)。計(jì)算管腔/平均管腔CSA未見明顯變化(0.50±0.16 at RI≥1 vs0.39±0.16 at RI<1，P=0.76)。
　　 2.遠(yuǎn)端及近端參考段
　　 參考段間的比較結(jié)果表明，遠(yuǎn)端斑塊負(fù)荷(39.76±12.54％vs.32.38±13.97％，P<0.001)和斑塊CSA(6.14±3.20mm2 vs.4.75±3.07mm2，P=0.001)均大于近端上述兩項(xiàng)參數(shù)。

12、遠(yuǎn)端參考段EEM CSA小于近端數(shù)值一個(gè)(14.99±4.12 mm2vs.28.37±4.48 mm2，P<0.001)。除EEM CSA外，上述各參數(shù)在遠(yuǎn)端及近端參考段間呈正相關(guān)(表3)。
　　 3.病變段與參考段間的比較
　　 因?yàn)橐焕颊邊⒖级挝窗l(fā)現(xiàn)斑塊，本研究對(duì)102例患者進(jìn)行了分析。與參考段相比，病變段管腔面積均有縮小(71.76±9.17％，39.76±12.54％，32.38±13.9，respectiv

13、ely，P<0.001)，病變段斑塊負(fù)荷大于參考段(3.81±1.09 mm2，8.91±2.43mm2，9.03±2.16 mm2，P<0.001)。相比于近端參考段，病變段EEM CSA顯著增加，但與遠(yuǎn)端參考段無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(314.714±2.89mm2*，14.99±4.12mm2，28.37±4.48mm2*，respectively，P<0.001)。(圖4)
　　 4.縮小管腔與擴(kuò)大EEM間的關(guān)系
　　 相比

14、于近端參考段，病變段EEM CSA明顯增加(14.71±2.89mm2 vs。28.37±4.48mm2，P<0.001，配對(duì)t test)，但病變段與遠(yuǎn)端參考段間EEM CSA未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在5例患者中，病變段與參考段管腔相同，而在其他患者中病變段管腔相比于參考段有所減小(3.81±1.09mm2，P<0.001，以配對(duì)t test與參考段比較)。管腔/平均管腔CSA與RI間無顯著相關(guān)性(r=0.38，P=0.07)。斑塊負(fù)荷相關(guān)于

15、RI(r=-0.84，P<0.001)，相關(guān)于EEM CSA(r=0.64，P<0.001)，相關(guān)于管腔CSA(r=-0.74，P<0.001)(圖1)。管腔/平均管腔CSA同時(shí)相關(guān)于斑塊負(fù)荷及管腔(respectively，r=-0.85，P<0.001；r=-0.72，P=0.004)。RI與其他參數(shù)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(表4)。
　　 結(jié)論：
　　 1)ACS患者的冠脈參考段存在嚴(yán)重的彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化損害，可能使冠脈

16、重構(gòu)過程的評(píng)估變的更為復(fù)雜。靜態(tài)方法或許無法反映重構(gòu)反應(yīng)的動(dòng)態(tài)過程。
　　 2)參考段的病變可能是早期的動(dòng)脈粥樣硬化，而擴(kuò)大的EEM CSA與該病變過程及斑塊負(fù)荷相關(guān)。
　　 3)EEM及管腔CSA均相關(guān)于病變段的斑塊負(fù)荷，但重構(gòu)指數(shù)與病變段斑塊負(fù)荷、EEM CSA及管腔CSA并無相關(guān)。狹窄比率相關(guān)于斑塊負(fù)荷及管腔CSA。
　　 4)病變段的管腔CSA/參考段平均管腔CSA的比值可能成為斑塊依賴性動(dòng)脈重構(gòu)的重要指