醫(yī)院醫(yī)保額度超支的風險預警與控制研究.pdf

1、隨著我國全民醫(yī)保時代的到來，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與省直醫(yī)保病患在逐年快速增加，醫(yī)療基金的壓力增大。由于我國醫(yī)療資源比較緊張，因此采用了國際上比較普遍的總額預付機制來控制醫(yī)保費用的過度增長。近幾年里，我國醫(yī)療科技發(fā)展迅速，更多新的醫(yī)療技術、醫(yī)用藥品、材料都被加入了醫(yī)院日常治病救人的過程當中，醫(yī)療醫(yī)保消費的上升趨勢已然不可抵擋。我國經(jīng)濟有著突飛猛進的發(fā)展，居民的生活水平顯著提高，人們對自身的健康更加關注，對于醫(yī)院提供醫(yī)療保障的需求也是與日俱增。

2、在病患數(shù)量增加，需求增加且物價指數(shù)飛速上漲的年代，只靠著政府給醫(yī)院的少量的補貼已經(jīng)不能保障醫(yī)院的醫(yī)保消耗，致使醫(yī)院出現(xiàn)被上級機構罰款的情況，嚴重阻礙了醫(yī)院的正常發(fā)展，因此，醫(yī)保額度的控制就顯的尤為重要。為了解決醫(yī)保額度控制的難題，通過對國內(nèi)外先進文獻的研究，并結合了醫(yī)院工作中碰到的具體問題，對醫(yī)院醫(yī)保額度風險預警與控制進行了一定的研究。通過研究我們發(fā)展：醫(yī)保額度超支主要在于過度治療、用藥、檢查的情況頻繁發(fā)生，醫(yī)師為了自身的利益更多的使用

3、高價治療項目，無法合理的控制醫(yī)保病患的治療費用。同時，領導對醫(yī)保額度的控制關注度不夠，財務部門沒有醫(yī)保額度相關的監(jiān)督措施也是導致額度上升的部分原因。醫(yī)院醫(yī)保辦公事對醫(yī)院醫(yī)保額度的使用有了一些控制，主要體現(xiàn)在規(guī)范臨床路徑、分科指標策略、加強醫(yī)保知識的學習與醫(yī)保部門的監(jiān)督措施。這些方法措施在具體實施上會碰到這樣那樣的一些困難，對醫(yī)保額度的控制強度不夠。通過對M醫(yī)院具體的醫(yī)保控制情況的研究，結合國內(nèi)外的先進醫(yī)保額度控制技術，提出了適合我國醫(yī)院

4、的醫(yī)保額度風險預警機制與控制機制，主要有以下幾個方面：通過借鑒國外最先進的DRGs醫(yī)?？刂品绞?，結合后附制度，預付制度，定比定額單病種多種額度控制方法結合，PDCA策略不斷降低醫(yī)保額度使用，財務部門通過將超支部分計入科室成本，統(tǒng)籌調(diào)控醫(yī)院的后續(xù)費用使用情況，強制醫(yī)保項目的實施間隔，通過醫(yī)保辦與財務的監(jiān)控防止過度使用治療、藥品、檢查的現(xiàn)象，增強醫(yī)院醫(yī)保額度控制方面的交流合作，強化相關輔助科室的工作效率等等。通過財務、醫(yī)保辦、相關臨床科室的