基于循證的中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏多中心隨機對照臨床試驗研究.pdf

1、本文對基于循證的中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏多中心隨機對照臨床試驗研究情況進行了闡述。本研究分為兩個部分：
　　 第一部分：中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏的系統(tǒng)評價和Meta分析。
　　 目的：采用循證醫(yī)學(xué)方法對國內(nèi)2000-2009十年間中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏的臨床研究文獻進行系統(tǒng)分析，旨在了解目前國內(nèi)中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏的研究概況，把握該領(lǐng)域的發(fā)展趨勢，篩選出最佳臨床證據(jù)，為下一步多中心大樣本的隨機對照臨

2、床試驗(RCTs)提供依據(jù)。
　　 方法：⑴選用國內(nèi)權(quán)威的中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（含中華醫(yī)學(xué)會期刊）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、中國生物醫(yī)學(xué)期刊引文數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫以及中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合在線數(shù)據(jù)庫作為資料源。⑵十年間數(shù)據(jù)庫發(fā)表的冠心病室性早搏中西醫(yī)結(jié)合的臨床治療性研究文獻，具有關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏療效觀察的內(nèi)容;主要干預(yù)措施類型為對照組加中醫(yī)藥治療的中西醫(yī)結(jié)合療法

3、，對照組為西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療的隨機對照試驗，無論是否使用盲法。⑶對于檢索到的文章，通過閱讀文章標(biāo)題、內(nèi)容進行初篩，對初篩選中的文獻通過閱讀全文再進行修改后Jadad質(zhì)量記分法評分（1-3分視為低質(zhì)量，4-7分視為高質(zhì)量）。納入研究的文獻必須是經(jīng)過方法學(xué)質(zhì)量評價Jadad量表評分為2分以上的文獻。最后依據(jù)CONSORT statement的22條國際通用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合Cochrane生存質(zhì)量評價原則，自制系統(tǒng)評價信息采集表對納入研究的隨機對照文獻

4、進行系統(tǒng)評價。⑷按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價納入研究的質(zhì)量，所有4條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)均完全滿足的評為A級;若其中一條或多條不充分或未實施的為B級;如果其中任1條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足的為C級。同時采用改良Jadad質(zhì)量記分法進行評分，隨機對照試驗(RCTs)總分為7分，≥4分為高質(zhì)量研究。采用RevMan5.1軟件進行Meta分析。對結(jié)果測量的度量衡單位相同的連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)、分類變量采用相

5、對危險度(RR)，兩者效應(yīng)量均用95％CI表示，P≤0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果：①通過對查獲的文獻分析發(fā)現(xiàn)，文獻的發(fā)表數(shù)量總體上呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。2000年發(fā)表的文獻數(shù)量占十年總文獻量的4.2％，到2009年發(fā)表量已經(jīng)增加了四倍多，2009年文獻發(fā)表量最多，占總文獻量的18.1％。②文獻較多見于中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志、現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志、實用中醫(yī)內(nèi)科雜志、中國中醫(yī)急癥、內(nèi)蒙古中醫(yī)藥等5種期刊。發(fā)表在核心期刊上

6、的論文只占總文獻量的14.6％。作者來源雖遍布全國大部分省市地區(qū)，但相對集中在東北、華東地區(qū)，西部地區(qū)則較為稀少。③文獻主要集中在防治措施方面，占總文獻量的90.9％，其次是護理研究。說明中醫(yī)藥與中西醫(yī)結(jié)合對于冠心病室性早搏的防治具有很大的潛力和優(yōu)勢。④查獲的文獻中醫(yī)證型的描述有70余種，對于同一類證型，其名稱缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，稱謂繁多、凌亂。其中，氣陰兩虛證與心絡(luò)瘀阻證最多。⑤入選的309篇中西醫(yī)結(jié)合冠心病室性早搏臨床治療性文獻進行

7、改良的Jadad量表計分評價篩選。最終2分以上的文獻30篇，3分以上RCTs文獻8篇。⑥Jadad評分2分以上的30篇文獻納入系統(tǒng)評價，全部總病例數(shù)達到2991，接受中西醫(yī)結(jié)合治療的冠心病室性早搏患者病例數(shù)1657例。全部30篇文獻都提到“隨機”分組，7篇采用完全隨機法，19篇采用簡單隨機法，其余4篇僅提及“隨機”，具體方法不詳。30篇文獻中11篇提到盲法，7篇交待為“雙盲”，4篇交待為“單盲”，其余全未提到是否采用了盲法。30篇文獻中

8、僅有4篇報道了撤出，2篇有病例失訪記錄。因此，所有報道均為方法學(xué)低質(zhì)量文獻。⑦納入的30篇文獻均同時考慮了統(tǒng)計學(xué)及臨床意義，設(shè)計方案的針對性及可行性較好的占到86.7％。試驗效應(yīng)的評定具有標(biāo)準(zhǔn)化程度較好的不足1/3:試驗結(jié)果的推廣應(yīng)用性較好的占到全部的56.4％。只有2篇提及中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)后冠心病室性早搏患者“生命質(zhì)量”的結(jié)果。⑧共納入7個研究，因治療方案不同進行亞組分析。參松養(yǎng)心膠囊組療效優(yōu)于美西律組(RR=1.39，95％CI[1.

9、14，1.69]，P=0.001);參松養(yǎng)心膠囊與胺碘酮比較，兩組之間無顯著差異(RR=0.98，95％CI[0.85，1.12]，P=0.750);參松養(yǎng)心膠囊組優(yōu)于心律寧組(RR=1.37，95％CI[1.18，1.69]，P＜0.001);復(fù)律保心平口服液組優(yōu)于步長穩(wěn)心顆粒組（RR=1.48，95％CI[1.21，1.80]，P＜0.001）。穩(wěn)悸合劑組優(yōu)于步長穩(wěn)心顆粒+疏肝丸組(RR=1.42，95％CI[1.06,1.91],

10、P=0.020)。⑨共納入4個研究。參松養(yǎng)心膠囊組優(yōu)于心律寧組(RR=1.34，95％CI[1.21，1.49]，P＜O.001);復(fù)脈顆粒組優(yōu)于美西律組(RR=2.17，95％CI[1.37，3.43]，P=0.001)。④心電圖療效:共納入6個研究。參松養(yǎng)心膠囊組優(yōu)于心律寧組（RR=1.48，95％CI[1.15，1.90]，P=0.002）;復(fù)律保心平口服液組優(yōu)于步長穩(wěn)心顆粒組(RR=1.39，95％CI[1.00，1.94]，P

11、＜0.05)。穩(wěn)悸合劑組優(yōu)于步長穩(wěn)心顆粒+疏肝丸組（RR=2.08，95％CI[1.31，3.32]，P=0.002）;復(fù)脈顆粒組與美西律組比較，兩組之間無顯著差異（RR=0.93，95％CI[0.76，1.13]，P=0.450）。⑩8篇均報道了不良反應(yīng)或安全性指標(biāo)。
　　 結(jié)論：⑴中醫(yī)藥/中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏具有很大潛力，但在很多方面尚需要進一步發(fā)展。⑵中西醫(yī)結(jié)合冠心病室性早搏臨床治療性文獻總體方法學(xué)質(zhì)量評價不高，隨

12、機盲法的應(yīng)用較少，結(jié)果的可信度不高，尚需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼炘O(shè)計。⑶現(xiàn)有的中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏RCTs的Meta分析證據(jù)提示，中藥及中西醫(yī)結(jié)合治療方案優(yōu)于單純西藥。
　　 第二部分：中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏優(yōu)化方案的隨機對照試驗。
　　 目的：⑴以中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏與公認(rèn)陽性藥胺碘酮對照進行臨床試驗研究，確認(rèn)中西醫(yī)結(jié)合不同方案在臨床具體實踐中的確切效果。⑵分析冠心病室性早搏的中醫(yī)證型分類特點及發(fā)病趨勢。⑶遴

13、選中西醫(yī)結(jié)合治療時用藥優(yōu)化方案。
　　 方法：①根據(jù)主要療效指標(biāo)治療有效率估算。依據(jù)文獻報道及預(yù)實驗結(jié)果，假定總體治療有效率胺碘酮為73％，定心方為80％，定心方加胺碘酮為90％，設(shè)定α=0.05，檢驗效能取80％，用nQuery Advisor7.0軟件求得每組樣本量102例，考慮約20％的脫落剔除率，每組各需120例，共需病例數(shù)360例。②采用分層區(qū)段隨機分組方法，用SAS9.2的相關(guān)過程實現(xiàn)。③治療方案:定心方組:定心方顆

14、粒劑每天兩次，開水沖服。連續(xù)服藥4周。胺碘酮組:鹽酸胺碘酮片，每次0.2g，每天3次，口服，餐后頓服;1周后改為每次0.2g，每天2次，口服，餐后頓服;2周后改為每次0.2g，每天1次，口服，餐后頓服維持。連續(xù)服藥4周。定心方+胺碘酮組:胺碘酮用藥方法同上。間隔半小時后服定心方顆粒劑。④主要療效與次要療效評價均采用差異性檢驗，同時考慮中心效應(yīng)，等級變量采用Kruskal-Wallis H檢驗，定性變量采用Pearsonx2，考慮其他因素

15、時采用二分類logistic回歸。
　　 結(jié)果：⑴病例完成情況:入組試驗病例360例，其中脫落或剔除病例共17例，343例完成試驗。MITT共有357例，PP共有343例，SAP共有358例。⑵依從性:受試者均無不配合或配合不良記錄。⑶人口學(xué)和基本臨床資料的描述與比較:三組病例的性別(x2=0.024，P＞0.05)、年齡（F=0.166，P=0.847）、病程（F=0.283，P=0.754）及室性早搏分級(P=0.739)比

16、較差異均無統(tǒng)計學(xué)差異。⑷主要有效性評價指標(biāo):對照組室性早搏有效率為72.3％，試驗1組為73.9％，試驗2組為90.7％，三組整體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，試驗2組與試驗1組，試驗2組與對照組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.001)。校正中心后，三組有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），PP分析與MITT分析結(jié)果基本一致。⑸次要有效性評價指標(biāo):中醫(yī)證候療效:三組整體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。采用logisti

17、c回歸進行中心校正，三組有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)，且同時存在中心效應(yīng)，PP分析與MITT分析結(jié)果基本一致。心電圖療效:三組整體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.772)。采用logistic回歸進行中心校正后，三組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.043），PP分析與MITT分析結(jié)果基本一致。心悸評分:三組整體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015)。采用logistic回歸進行中心校正后，三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.145）。綜合

18、上述有效性評價指標(biāo)，主要有效性評價指標(biāo)室性早搏有效率以及次要評價指標(biāo)中醫(yī)證候療效顯示試驗2組優(yōu)于試驗1組和對照組。
　　 結(jié)論：①本試驗基于循證醫(yī)學(xué)的研究方法，依據(jù)多中心、大樣本、隨機、對照、雙盲試驗設(shè)計原則，同時在廣東、浙江、江西、山西四個省市的7家醫(yī)院進行臨床試驗?？偣布{入360例如何研究方案的冠心病室性早搏患者，經(jīng)知情同意后納入試驗。②對三組人口學(xué)和基本臨床資料分析看出，三組患者的性別、年齡、病程及室性早搏分級情況均無統(tǒng)計