肋間神經(jīng)移位術(shù)在分娩性臂叢神經(jīng)損傷中的應(yīng)用.pdf

1、目的：探討在分娩性臂叢神經(jīng)損傷中應(yīng)用肋間神經(jīng)移位重建屈肘功能的療效、影響因素,評估手術(shù)對患兒肺功能的影響。
　　 方法：從2001年12月至2008年7月的57例產(chǎn)癱患兒,手術(shù)方式均為肋間神經(jīng)移位重建屈肘功能。其中男38例,女19例;右側(cè)37例,左側(cè)20例,平均手術(shù)年齡6.8月。術(shù)后隨訪0.5～7年,平均2.0年。其中33人于平均33.1月、術(shù)后25.9月時被隨機抽取行肺功能測試(手術(shù)組)。以31名未行膈神經(jīng)或肋間神經(jīng)移位的產(chǎn)癱

2、患兒為對照組,于平均32.9月齡時行肺功能檢查。隨訪項目有:1.術(shù)后屈肘功能:包括屈肘肌力及屈肘動作恢復(fù)時間。由于對小兒難以準(zhǔn)確測得肌肉最大隨意收縮,因此研究中未引用M5。前者采用Kawabata改良的英國醫(yī)學(xué)研究會肌力分級標(biāo)準(zhǔn),以MO-M4表示。M0代表肱二頭肌無收縮,M1為能測到肱二頭肌收縮,但兩者均無屈肘動作。M2表示在不抗重力的條件下主動屈肘超過90度而M3則為在抗重力條件下主動屈肘大于90度。在M3的基礎(chǔ)上能進一步抗阻力屈肘超

3、過90度則以M4表示。屈肘動作恢復(fù)時間以首次觀察到患肢屈肘活動(肌力＞M1)距術(shù)后多少時間表示。2.肺功能:手術(shù)組與對照組患兒均行肺功能測試,所有受試者排除近2周內(nèi)有感冒史。對能配合檢測的患者,年齡大于4.5歲時行常規(guī)肺通氣功能測試,3.5~4.5歲則接受脈沖振蕩檢查,其余患兒行潮氣功能檢測。常規(guī)肺通氣功能檢測項目包括最大肺活量(VCMAX)、一秒量(FEV1)、呼氣流速各峰值(FEF25、50、75)。脈沖振蕩檢查包括振蕩頻率為5Hz

4、時的阻抗(R5)及電抗(X5)。潮氣功能檢查項目包括潮氣量(VT/kg,睡眠狀態(tài))、達峰時間比(TPTEF/TE)、達峰容積比(VPEF/VE)。對手術(shù)組患兒同時觀察是否出現(xiàn)反復(fù)性呼吸道感染(肺炎＞3次/年)及日常生活中是否有呼吸困難癥狀。
　　 結(jié)果：隨訪時間兩年以上的患兒24例,其中14人屈肘肌力達M4,7例恢復(fù)至M3,其余3例為M2。在此24例中,按移位的肋間神經(jīng)數(shù)量:移位4根者14例,平均隨訪時間32.3月。其中屈肘肌力

5、達M4者4例(5/14),另有6例M3,3例M2;移位3根者9名,平均隨訪時間45.6月。肌力達M4者8例(8/9),剩余一名為M3;另有一人移位2根肋間神經(jīng),最終肌力為M4。在使用4根肋間神經(jīng)的患者中,按照移位所至的受體神經(jīng)可分成移位至肌皮神經(jīng)或上干前股。其中移位至肌皮神經(jīng)者屈肘肌力達M4的比例為3/4,而至上干前股為2/10。
　　 隨訪時57例中的54人觀察到主動屈肘,另3人中2例在術(shù)后6月隨訪,肌力為MO及M1,一人術(shù)時

6、年齡超過3歲,肌力MO。54例有功能改善的患者中,屈肘動作平均出現(xiàn)時間7.8月。按移位的肋間神經(jīng)數(shù)量:使用3根者12例,屈肘動作的出現(xiàn)時間平均7.0月,其中7人移位至肌皮神經(jīng),平均病程6.6月,屈肘動作出現(xiàn)時間平均7.0月;使用4根者40名,屈肘動作的出現(xiàn)時間平均7.4月,其中24人移位至肌皮神經(jīng),平均病程10.5月,屈肘動作出現(xiàn)時間平均6.3月。另有移位2根及5根者各一例,分別在術(shù)后8.0月及9.5月出現(xiàn)主動屈肘。將移位4根肋間神經(jīng)的

7、病例按受體神經(jīng)不同比較,移位至肌皮神經(jīng)者24例,屈肘動作平均出現(xiàn)時間6.3月,至上干前股者16人,平均9.1月出現(xiàn)主動屈肘。
　　 手術(shù)組33例行肺功能測試。其中26例行潮氣功能檢測,3例行脈沖震蕩測試,4例行常規(guī)通氣檢查。對照組31人中27例行潮氣功能測試,2例行脈沖震蕩檢測,2例行常規(guī)通氣檢查。手術(shù)組33人中17例肺功能異常,其中中或重度異常者11人。對照組中肺功能異常者17例,其中中或重度異常者10人。兩組總異常率及中、重

8、度異常率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(X2檢驗,)X2=0.07及0.13,p＞0.05)。按移位的肋間神經(jīng)數(shù)量,手術(shù)組中使用3根者7例,4人肺功能異常,其中2例達中度異常;移位4者24人,12例肺功能異常,并有8例肺功能為中、重度異常。移位3根或4根肋間神經(jīng)的患兒肺功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(X2檢驗,X2=0.11,p＞0.05)。1例移位2根者肺功能正常,另一例移位5根者則為中度異常。手術(shù)組中未發(fā)現(xiàn)反復(fù)性呼吸道感染,日常生活中也未觀察到呼吸困難癥狀