成人主動脈瓣置換術(shù)后在院死亡危險因素分析.pdf

1、目的：
　　 本課題利用我國心臟瓣膜外科治療數(shù)據(jù)庫，對長海醫(yī)院20年間成人主動脈瓣置換病例資料進行回顧性分析，對EuroSCORE和STS-PROM模型預(yù)測成人主動脈瓣置換死亡風險的應(yīng)用進行評價，并分析影響成年患者單純主動脈瓣置換早期預(yù)后的危險因素。
　　 方法：
　　 （一）成人主動脈瓣置換927例回顧性分析：
　　 1、選擇長海醫(yī)院1990年至2009年間首次行主動脈瓣置換、年齡≥18歲患者作為研究對

2、象，包括同期行冠脈動脈搭橋（CABG）手術(shù)、同期大血管手術(shù)、同期先心矯治手術(shù)的患者，并排除同期其它瓣膜置換、主動脈夾層動脈瘤累及主動脈瓣而手術(shù)患者。研究對象還包括因主動脈瓣原發(fā)疾病引起二、三尖瓣繼發(fā)性關(guān)閉不全而行成形手術(shù)的患者。
　　 2、以研究對象的在院死亡作為終點考察事件。
　　 （二）EuroSCORE和STS-PROM模型對成人主動脈瓣置換死亡風險預(yù)測的評價：
　　 1、按照EuroSCORE和STS-P

3、ROM模型定義要求，回顧性收集1999年至2008行主動脈瓣置換術(shù)521例患者的臨床資料，其中包括同期行冠脈動脈搭橋（CABG）手術(shù)患者，排除同期其它瓣膜置換、大血管外科、先天性心臟病矯治及房顫外科手術(shù)治療患者。以患者在院死亡作為終點考察事件。
　　 2、利用網(wǎng)頁分別在線計算EuroSCORE和STS-PROM預(yù)測的在院死亡率，并根據(jù)additive EuroSCORE評分結(jié)果把患者分為低、中、高三個風險組。
　　 3、

4、通過實際、預(yù)測死亡率間的比較以及模型符合度、鑒別度的驗證來評價各風險模型對患者在院死亡率的預(yù)測能力。
　　 （三）成人主動脈瓣置換術(shù)后在院死亡危險因素分析：
　　 1、選擇1995年至2009年行單純主動脈瓣置換或主動脈瓣置換合并冠脈搭橋手術(shù)的成年患者作為研究對象，排除聯(lián)合瓣膜置換、術(shù)中同時二尖瓣和/或三尖瓣成形術(shù)、同期先天性心臟病矯治術(shù)和同期大血管手術(shù)患者。以患者在院死亡作為終點考察事件。
　　 2、選取患者臨

5、床資料中可能與術(shù)后死亡有關(guān)的臨床變量進行單因素的統(tǒng)計分析。
　　 3、對單變量檢驗中有統(tǒng)計學差異的變量及被認為具有生物學重要意義的變量進行多元Logistic回歸分析。
　　 結(jié)果：
　　 （一）成人主動脈瓣置換927例回顧性分析：
　　 1、共有927例主動脈瓣手術(shù)患者納入研究，約92％患者伴有不同程度的臨床癥狀。20年間，主動脈瓣手術(shù)量和手術(shù)患者的平均年齡在不斷增加，而病程時間不斷縮短。先天性、退行性

6、和風濕性是我國成人單純主動脈瓣置換術(shù)患者的主要病因。風濕性病變和感染性心內(nèi)膜炎比例逐漸下降，退行性和先天性比例不斷上升。風濕性主動脈瓣病變患者年齡低于退行性、先天性和感染性的年齡（P<0.001）。各病因組中，男性數(shù)量均多于女性（2～2.4:1）。單純主動脈瓣關(guān)閉不全（AR）患者人數(shù)比單純主動脈瓣狹窄（AS）和主動脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全(AS+AR)多。單純AR組的年齡要顯著低于單純AS組和AS+AR組（P<0.001），而AS組和AS+

7、AR組年齡間并無統(tǒng)計學差異。
　　 2、自1990年至2009年，主動脈瓣置換合并其他手術(shù)的比例不斷上升。對于單純主動脈瓣手術(shù)，體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間較前明顯縮短（P<0.05）。主動脈機械瓣的使用占91.3％，生物瓣占7.2％。絕大多數(shù)的機械瓣為進口瓣膜（85.6％），國產(chǎn)機械瓣僅占9％。主動脈瓣部位最常使用的是Carbomedics瓣（54％）。男性患者多選擇23和25號主動脈瓣，女性多選擇21、23和25號。

8、　　 3、近十年間，患者術(shù)后呼吸機輔助時間（P<0.05）、術(shù)后ICU停留時間（P<0.001）及術(shù)后住院時間（P<0.001）均比前十年明顯縮短。927例患者中，術(shù)后發(fā)生在院死亡44例（4.7％）。死亡率在男女性別間無差異。近15年內(nèi)的患者手術(shù)死亡率顯著下降，尤其最近5年的死亡率明顯低于1990年～1994年（P<0.05）。60歲以上患者的死亡率明顯高于年輕（≤60歲）患者（8.8％vs.3.8％，P<0.01）。
　　

9、（二）EuroSCORE和STS-PROM模型對成人主動脈瓣置換死亡風險預(yù)測的評價：
　　 1、全部521例患者中，術(shù)后發(fā)生在院死亡21例，實際在院死亡率為4％。additiveEuroSCORE、logistic EuroSCORE和STS-PROM預(yù)測的在院死亡率分別為3.36％、2.82％和1.25％，實際觀察值/預(yù)測值（O/E）分別為1.2、1.43和3.23。STS-PROM明顯低估實際在院死亡率（P<0.0001），

10、logistic EuroSCORE評分有低估實際在院死亡率的趨勢，而additive EuroSCORE評分較接近實際總體死亡率。
　　 2、根據(jù)additive EuroSCORE評分結(jié)果將患者分為低、中、高三個風險組，其中低風險組患者193例、中風險組患者275例及高風險組患者53例，各風險組患者的實際在院死亡率分別為0.5％、4.7％和13.2％。STS-PROM對中、高風險組患者的預(yù)測明顯低于實際在院死亡率（P<0.0

11、1），logistic EuroSCORE明顯低估中風險組患者實際在院死亡率（P<0.05）。盡管差異未達到統(tǒng)計學意義，但additive EuroSCORE和logisticEuroSCORE都有低估了高風險組患者實際在院死亡率的趨勢，實際觀察值/預(yù)測值（O/E）分別為1.84和1.46。
　　 3、additive EuroSCORE、logistic EuroSCORE和STS-PROM對全組患者評分的ROC曲線下面積分別

12、為0.727、0.753和0.753。而additive EuroSCORE和logistic EuroSCORE在高、中、低各組以及STS-PROM在中、高風險組中評分的ROC曲線下面積都低于0.7。
　　 （三）成人主動脈瓣置換術(shù)后在院死亡危險因素分析：
　　 1、693例主動脈瓣置換成年患者中，術(shù)后發(fā)生在院死亡30例，死亡率4.3％。主要的死亡原因是低心排綜合癥和嚴重心律失常，兩者占死亡總數(shù)的53.3％。死亡率在男

13、女性別上無差異。
　　 2、單因素分析結(jié)果顯示與患者術(shù)后死亡有關(guān)的臨床變量有：年齡、病程時間、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、肌酐、心房纖顫、左室射血分數(shù)、短軸縮短率、室間隔厚度、左室后壁厚度、相對室壁厚度、左房容積、右房容積、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、冠脈造影異常、NYHA心功能分級、術(shù)前心肌梗死、同期冠狀動脈旁路移植術(shù)、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間和輔助循環(huán)時間。
　　 3、多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)房顫、左

14、室后壁厚度和同期冠狀動脈旁路移植術(shù)是成人主動脈瓣置換術(shù)后死亡的獨立危險因素。
　　 結(jié)論：
　　 1、20年來，體外循環(huán)和外科技術(shù)在不斷進步，接受外科手術(shù)治療的主動脈瓣疾病患者人數(shù)也不斷增加。成人主動脈瓣置換患者的術(shù)后在院死亡率較前明顯下降。
　　 2、無論是STS-PROM還是EuroSCORE對本組主動脈瓣置換患者手術(shù)死亡風險的預(yù)測均較差，不能被直接用作篩選主動脈瓣置換術(shù)高?；颊叩墓ぞ摺Ｔ谶x擇患者手術(shù)時，仍需