主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后在院及中遠(yuǎn)期死亡危險(xiǎn)因素分析.pdf

1、目的：
　　本課題利用長(zhǎng)海醫(yī)院心臟瓣膜數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)EuroSCOREⅡ及我國(guó)多中心瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測(cè)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，并分析影響成年患者主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后在院及中遠(yuǎn)期的死亡危險(xiǎn)因素。
　　方法：
　　（一）EuroSCOREⅡ和我國(guó)多中心瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力評(píng)價(jià)：
　　1、按照EuroSCOREⅡ和我國(guó)多中心瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型定義要求，回顧性收集2000年至20

2、14年間在我院行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的1317例患者臨床資料，排除既往心臟手術(shù)史、介入治療史、術(shù)中同期二尖瓣置換、三尖瓣置換及主動(dòng)脈置換的患者。
　　2、利用EuroSCOREⅡ和我國(guó)多中心瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型所給出的回歸方程分別計(jì)算出各模型預(yù)測(cè)的在院死亡率，并根據(jù)EuroSCOREⅡ中對(duì)于手術(shù)權(quán)重的定義，將患者分為手術(shù)權(quán)重1、權(quán)重2和權(quán)重3組。
　　3、通過(guò)對(duì)實(shí)際死亡率與預(yù)測(cè)死亡率間的比較，以及模型校準(zhǔn)度、區(qū)分度的分析來(lái)評(píng)價(jià)各風(fēng)

3、險(xiǎn)模型對(duì)主動(dòng)脈瓣置換患者全組及各手術(shù)權(quán)重組在院死亡率的預(yù)測(cè)能力。
　?。ǘ┲鲃?dòng)脈瓣置換術(shù)后在院死亡危險(xiǎn)因素分析：
　　1、選擇2000年至2014年行主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的成年患者作為研究對(duì)象，排除既往心臟手術(shù)史、介入治療史、術(shù)中同期二尖瓣置換、三尖瓣置換及主動(dòng)脈置換的患者。以患者在院死亡作為終點(diǎn)事件。
　　2、根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生死亡將患者分為死亡組和非死亡組，通過(guò)單因素分析篩選出可能與術(shù)后死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素。
　　

4、3、對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，篩選出術(shù)后在院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　?。ㄈ┲鲃?dòng)脈瓣置換術(shù)后中遠(yuǎn)期死亡危險(xiǎn)因素分析：
　　1、連續(xù)入選2010年至2014年間在我院行主動(dòng)脈瓣置換且術(shù)后康復(fù)出院的547例成年患者為研究對(duì)象;排除既往心臟手術(shù)史、介入治療史、術(shù)中同期二尖瓣置換、三尖瓣置換及主動(dòng)脈置換的患者。以患者中遠(yuǎn)期死亡及主要心腦血管事件為隨訪終點(diǎn)。
　　2、參考既往文獻(xiàn)，對(duì)臨床資

5、料中可能與術(shù)后中遠(yuǎn)期死亡相關(guān)的變量進(jìn)行單因素的COX分析。
　　3、對(duì)單因素COX分析中有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量進(jìn)行多因素COX分析，篩選出中遠(yuǎn)期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)果：
　　（一）EuroSCOREⅡ和我國(guó)多中心瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力評(píng)價(jià)：
　　1、1317例患者中，50例患者發(fā)生在院死亡，實(shí)際在院死亡率3.79％。EuroSCOREⅡ和我國(guó)多中心瓣膜風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)的在院死亡

6、率分別為2.13％、5.02％，實(shí)際觀察值/預(yù)測(cè)值(O/E)分別為1.78和0.75，兩模型H-L檢驗(yàn)結(jié)果均為P＜0.05。此結(jié)果提示我國(guó)多中心瓣膜風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型總體上高估了實(shí)際在院死亡率，而EuroSCOREⅡ模型總體上低估患者實(shí)際在院的死亡率。
　　2、每組實(shí)際死亡率為2.40％、6.14％、5.29％。發(fā)現(xiàn)EuroSCOREⅡ?qū)τ谑中g(shù)權(quán)重為3的患者具有較好的預(yù)測(cè)能力（O/E=0.999，擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P＞0.05），但對(duì)于權(quán)重為

7、1和2的患者預(yù)測(cè)能力較差P均小于0.05。而我國(guó)多中心風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)于各手術(shù)權(quán)重的病人校準(zhǔn)度均較差。
　　3、EuroSCOREⅡ和我國(guó)多中心瓣膜風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)全組患者評(píng)分的ROC曲線下面積分別為0.753和0.787，對(duì)死亡預(yù)測(cè)有較好的區(qū)分能力。各組ROC曲線下面積提示，兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)于各手術(shù)權(quán)重的患者均有良好的區(qū)分度(AUC＞0.7)，尤其是對(duì)于手術(shù)權(quán)重為2的患者，兩模型ROC曲線下面積均＞0.8，具有很好的區(qū)分度。
　

8、?。ǘ┲鲃?dòng)脈瓣置換術(shù)后在院死亡危險(xiǎn)因素分析：
　　1、1317例主動(dòng)脈瓣置換患者中，術(shù)后在院死亡50例，死亡率3.7％。心源性死亡人數(shù)占死亡總?cè)藬?shù)的56.0％。
　　2、單因素分析結(jié)果顯示死亡組與非死亡組兩組間年齡、高血壓、外周血管疾病、慢性肺部疾病、術(shù)前肌酐、術(shù)前危重狀態(tài)、術(shù)前使用正性肌力藥、心肌梗死、心房纖顫、冠脈病變、NYHA心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)、短軸縮短率、左房容積、二尖瓣關(guān)閉不全、同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、同期

9、二尖瓣成形、體外循環(huán)時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3、二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、冠脈病變、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)前危重狀態(tài)及EF值是主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后在院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　?。ㄈ┲鲃?dòng)脈瓣置換術(shù)后中遠(yuǎn)期死亡危險(xiǎn)因素分析：
　　1、547例患者中失訪61例，隨訪率為88.85％,平均隨訪時(shí)間64.47±23.23月。術(shù)后1年、3年、5年的生存率為98.9％、97.3％、96.0％。隨訪期間死亡23例，其中心源性

10、死亡5人，腦卒中死亡9人，腫瘤死亡6人，猝死3人。發(fā)生主要心腦血管事件者49人，其中心源性死亡5人，因心衰再次入院8人，心臟再次手術(shù)10人，發(fā)生腦卒中26人。
　　2、單因素COX分析結(jié)果提示年齡、BMI、慢性肺部疾病、術(shù)前肌酐、心房顫動(dòng)、冠脈病變、NYHAⅢ-Ⅳ、左室重量、左房容積、右房容積、右室容積、二尖瓣關(guān)閉不全、同期CABG術(shù)、同期三尖瓣成形術(shù)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間是潛在的危險(xiǎn)因素。
　　3、多因素COX回歸

11、分析，最終發(fā)現(xiàn)年齡、BMI、慢性肺部疾病、左室重量及冠脈病變是主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中遠(yuǎn)期死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)論：
　　1、EuroSCOREⅡ和我國(guó)多中心瓣膜風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)本組主動(dòng)脈瓣置換患者手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)均較差?，F(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型僅能作為手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的參考。
　　2、術(shù)前年齡較大、伴有冠脈病變、EF值較低、術(shù)前出現(xiàn)危重狀態(tài)、術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)將增加患者術(shù)后在院死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
　　3、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后中遠(yuǎn)