主動(dòng)脈置換術(shù)

1、主動(dòng)脈置換術(shù),陶金萍,,主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤外科治療是一種比較復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)危險(xiǎn)性大、死亡率較高。,,,,概述,1957年，DeBakey首次成功地在體外循環(huán)下應(yīng)用同種主動(dòng)脈置換升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓，腦保護(hù)采用無(wú)名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈灌注。1975年，Griepp等應(yīng)用深低溫（食管溫度10～15℃）停循環(huán)技術(shù)手術(shù)治療主動(dòng)脈弓部瘤，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作方法。1980年，Crawford等采用腔內(nèi)吻合技術(shù)（graft inclusion techni

2、que） 將主動(dòng)脈弓3個(gè)分支與人造血管吻合，有效地解決了出血或止血困難的問(wèn)題。,概述,1981年，Cooley等對(duì)Ⅰ型夾層動(dòng)脈瘤常規(guī)采用深低溫停循環(huán)和遠(yuǎn)端開放吻合技術(shù)（opendistal anastomosis technique）。1983年，Bort等在手術(shù)置換主動(dòng)脈弓部瘤時(shí)應(yīng)用了“象鼻”技術(shù)（elephant trunktechnique）。1990年，Veda等應(yīng)用深低溫停循環(huán)和持續(xù)上腔靜脈逆行腦灌注技術(shù)，有效地

3、延長(zhǎng)了停循環(huán)的時(shí)間，并已成為目前常用的方法之一。,適應(yīng)癥,最常見的手術(shù)適應(yīng)證：Ⅰ型和Ⅱ型主動(dòng)脈夾層。其次是主動(dòng)脈壁中層囊性變和動(dòng)脈硬化所致的升主動(dòng)脈瘤和弓部動(dòng)脈瘤。單純弓部囊性或假性動(dòng)脈瘤比較少見。一般認(rèn)為有癥狀的主動(dòng)脈弓部瘤，同時(shí)伴有主動(dòng)脈瓣病變的升主動(dòng)脈和弓部瘤。,適應(yīng)癥,Ⅰ型和Ⅱ型主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈弓置換術(shù)的主要適應(yīng)證。主動(dòng)脈弓部置換術(shù)的手術(shù)目的是預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂，以及恢復(fù)腦部供血?jiǎng)用}的正常血流。,,禁忌癥,術(shù)前有腦中風(fēng)病史者

4、并非手術(shù)禁忌證，但明顯增加術(shù)后腦部并發(fā)癥的發(fā)生率。急性升主動(dòng)脈夾層并發(fā)偏癱者，并非急診手術(shù)的禁忌證。,術(shù)前準(zhǔn)備,高齡、動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤，既往有腦中風(fēng)病史者等，術(shù)前最好做腦血管造影，除外顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。同時(shí)對(duì)疑有冠心病者或年齡≥40歲，術(shù)前最好常規(guī)做冠狀動(dòng)脈造影檢查。,術(shù)中注意要點(diǎn),1.選擇合適的腦保護(hù)方法2.選擇合適的手術(shù)方法3.保護(hù)迷走和喉返神經(jīng)在游離主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端時(shí)，應(yīng)仔細(xì)確認(rèn)迷走和喉返神經(jīng)，將神經(jīng)先游離后放置束帶牽引，特別要注意在

5、游離弓部下緣的遠(yuǎn)端時(shí)，防止損傷喉返神經(jīng)。,術(shù)中注意要點(diǎn),4.防治吻合口出血 這是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。停止體外循環(huán)前應(yīng)至少超濾出適量的液體，使血球壓積達(dá)到28%以上。魚精蛋白中和肝素后，應(yīng)輸血小板10～20U，最好輸新鮮血，必要時(shí)可加用冷沉淀6～10U。經(jīng)上述方法處理后，一般可以達(dá)到滿意的止血效果。,術(shù)中注意要點(diǎn),5.注意腦保護(hù)確實(shí)可靠的腦保護(hù)也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。重點(diǎn)注意以下問(wèn)題：（1）要根據(jù)停循環(huán)的

6、時(shí)間長(zhǎng)短，確定降溫的深度（2）降溫達(dá)到預(yù)定的要求時(shí)，仍應(yīng)繼續(xù)轉(zhuǎn)流10～15min，使組織均勻降溫。（3）降溫和復(fù)溫的速度要充分注意，避免血溫和中心溫度的溫差＞10℃。,術(shù)中注意要點(diǎn),（4）降溫期間可加用甲基潑尼龍和硫噴妥鈉，加強(qiáng)腦保護(hù)作用。（5）降溫和復(fù)溫期間均要監(jiān)測(cè)血糖濃度，保持血糖≤200mg/ml，以免引起腦水腫。（6）行上腔靜脈逆行灌注時(shí)，要保證頸內(nèi)靜脈壓≤25～30mmHg，而做選擇性腦灌注時(shí)，保持右橈動(dòng)脈壓≤50～7

7、0mmHg，壓力過(guò)高均可引起腦水腫。（7）在停循環(huán)期頭頸部位置冰帽降溫。,術(shù)后處理,1.嚴(yán)格控制血壓 要求在術(shù)后24h內(nèi)，動(dòng)脈收縮壓維持在100～120mmHg，以防止吻合口出血、滲血或撕裂，同時(shí)可以減輕或減少腦部并發(fā)癥。,術(shù)后處理,2.嚴(yán)格觀察和治療神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 主動(dòng)脈弓部瘤術(shù)后腦部并發(fā)癥是術(shù)后早期死亡的主要原因。停循環(huán)時(shí)間愈長(zhǎng)，腦部并發(fā)癥發(fā)生率愈高。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格觀察瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)，神志變化，以及有無(wú)

8、精神異常表現(xiàn)，同時(shí)注意有無(wú)定位體征，一旦疑有顱內(nèi)出血、腦栓塞等，應(yīng)及時(shí)行腦部CT檢查，同時(shí)應(yīng)用激素和脫水、利尿劑，防治腦水腫。術(shù)后精神異常一般經(jīng)對(duì)癥用藥后，可以完全消失。,術(shù)后處理,3.注意保護(hù)腎功能 部分病人術(shù)前有輕度腎功能不全，深低溫停循環(huán)對(duì)腎功能也有較明顯的影響。術(shù)后3d內(nèi)，至少每日查腎功能兩次，一旦出現(xiàn)腎功能減退，及時(shí)應(yīng)小劑量多巴胺［2～3μg/（kg·min）］持續(xù)靜滴。必要時(shí)盡早行腹膜透析治療或行血液