[學習]腹主動脈瘤人工血管置換術的麻醉

1、腹主動脈瘤人工血管置換術的麻醉,石景輝,腹主動脈瘤(abdominal aorta eneurysm.AAA),,,,,腹主動脈瘤切除手術步驟,游離瘤體近端及遠端及雙髂總動脈以備置阻斷鉗。瘤體前壁剖開，取出瘤體內淤血、血栓、機化物和膽固醇等，結扎腰動脈及骶髂動脈開口切斷主動脈、髂動脈前壁，選擇尺寸合適的人工血管進行移植分別進行主動脈和人工血管、左右髂總動脈與人工血管端端吻合腹主動脈人工血管移植完成后，用原動脈瘤壁連續(xù)縫合包繞人

2、工血管。縫合后腹膜使瘤體及其縫線、吻合口與十二指腸及空腸完全隔開，關腹手術結束,腹主動脈瘤手術特點,患者多伴全身動脈硬化而導致重要器官功能的損害和異常血管手術本身對心血管、腦、腎及代謝待功能造成較大的影響，術中阻斷和開放主動脈，可引起血流動力學劇烈波動及相應器官臟器不同程度缺血性損害術后并發(fā)癥和病死率較高,腹主動脈瘤切除人工血管置入術麻醉,麻醉原則 1、控制高血壓、心動過速，以免加重出血、心肌缺血及瘤體破裂。 2、利用調節(jié)液體

3、量和藥物作用，預防和糾正腹主動脈阻斷、開放造成的血流動力學波動及并發(fā)癥。,麻醉前評估與準備,進行全面檢查，除常規(guī)外要進行超聲心動及肺功能檢查，了解心肺功能。同位素腎圖：了解腎功能冠心病患者做心肌核素顯像，必要時行冠造，了解心肌供血情況。術前使用β受體阻滯藥，減少缺血引起的心率增快，對穩(wěn)定血流動力學有一定作用。高血壓病人術前將血壓控制在正?；蚪咏Ｋ剑祲核幬锓列g晨。術前禁煙，將有利于術后減輕肺部并發(fā)癥。,麻醉方法,全身麻

4、醉 1、術前用藥： 消除焦慮緊張，減少應激反應。 嗎啡0.1mg／Kg、哌替啶1－2mg ／Kg 安定0.15mg ／Kg、東莨菪堿0.2－0.3mg ／次,2、術中監(jiān)測： 心電圖、有創(chuàng)動靜脈壓、動脈血氣、末梢血氧飽和度、重癥可放置肺動脈漂浮導管、經食道二維超聲心動圖。,3、麻醉誘導： 注意減少氣管插管時的應激性高血壓及快速心律失常，同時也要避免過度心血管抑制。,誘

5、導藥物：咪唑安定0.1－0.2 mg／Kg 異丙酚0.5－1.5 mg／Kg 依托咪酯0.3 mg／Kg 芬太尼2－5μg ／Kg,4、麻醉維持： 全憑靜脈、靜吸復合均可采用。據病人年齡、全身狀況選擇，因人而異。避免心肌抑制、心肌缺血，維持心肌氧供氧耗平衡。,對心功能低下病人適當使用保護心肌藥物

6、及強心藥，增加心肌收縮力，預防心功能衰竭。,麻醉管理重點,腹主動脈瘤在阻斷及開放動脈時發(fā)生心功能及血流動力學急劇變化及其它一些并發(fā)癥。故麻醉管理重點也是這一環(huán)節(jié)的處理。,腹主動脈阻斷引起的病理生理變化 1、心血管功能變化腎素、兒茶酚胺、前列腺素和其它縮血管活性物活化釋放主動脈阻斷升高50%的平均動脈壓和全身血管阻力心臟后負荷突然增加，SVR增加引起CO下降,處理 動脈阻斷前：壓寧定10－25mg ／次

7、 硝甘0.5-5.0μg ／Kg ／min 硝普納0.5-8μg ／Kg ／min,血壓控制在90－110mmHg 或比基礎血壓低20－30％，有利于心血管 穩(wěn)定。,血壓急性升高： 硝甘0.5-5.0μg ／Kg ／min急性左心衰： 氨力農負荷量0.75-1.5mg ／Kg 維持0.5-1.

8、5μg ／Kg ／min 多巴胺2-8μg ／Kg ／ min 氯化鈣0.25-1.0 g ／次,急性心肌缺血： 硝甘0.25-7.5μg ／Kg ／min 維拉帕米2.5mg ／次，總量可達10mg 降低左室舒張末壓和室壁張力，增加心內膜灌注。,2、泌尿系統(tǒng) 主動脈阻斷使腎臟血流(renal blood flow RBF)減少 腎衰的發(fā)生率約為1%－2%,腎臟保護：1、在阻斷主動脈前10~15分鐘

9、靜注甘露醇（利尿、清除自由基、擴血管作用）2、多巴胺2~3ug/kg.min，具有增加腎血流利尿作用并使腎內血流重新分布，改善腎皮質灌注。（目前存在爭議）3、手術期間維持足夠的血容量是防止術后腎功能衰竭的重要措施術中保持尿量大于50ml ／h（適當應用利尿劑，速尿5-20mg ／次）,,3、對脊髓的影響 脊髓缺血損害隨阻斷平面升高而加重，臨床表現(xiàn)為壞死平面以下肢體遲緩性癱瘓。此類手術發(fā)生率為0.25%。據報道，靜注或硬膜

10、外給硫酸鎂（2-3g)能減輕損害。,硫酸鎂減輕脊髓缺血再灌注損傷,鈣超載誘導細胞內能量衰竭, 激活細胞的程序性死亡 Mg2+是細胞Ca2+內流的天然拮抗劑,硫酸鎂可以通過阻滯Ca2+通道減少細胞Ca2+內流Mg2+可以改善缺血后線粒體酶活性，維持線粒體氧化磷酸化過程，保證較為充足的ATP合成并減輕鈣超載 Mg2+是NMDA受體的非競爭性拮抗劑,它可維持神經細胞正常鈉、鉀離子濃度梯度緩解星形細胞水腫 ;減少傷后神經細胞自由基的生成

11、,防止脂質過氧化反應引起的細胞膜損害。,腹主動脈開放后的病理生理變化 松鉗性休克,開放動脈引起的血流動力血變化基本和阻斷相反。開放后外周阻力下降，而且缺血組織的血管處于麻醉舒張狀，更加重其下降程度?；匦难繙p少，左右心室充盈壓下降，心排血量和動脈壓大幅度降低，嚴重時可發(fā)生難治性休克而死亡。,,2、處理方法 在準備開放時提前糾正控制性降壓，快速適當輸血補液，提高血容量，升高動脈壓及中心

12、靜脈壓, 使心功能處于最佳狀態(tài)。,,要求動脈緩慢逐步開放，使其自身有適應代償過程。如部分開放后心血管反應仍很強烈，血壓劇降，可重新阻斷動脈。加快輸血補液，保證重要臟器血液供應，尤其是心肌供血，防治惡性心律失常。經處理仍不能維持循環(huán)者，則需要使用多巴胺、付腎、去氧腎等血管活性藥物維持循環(huán)，確保心血管功能基本正常。,,組織代謝變化 阻斷遠端的臟器組織缺血，酸性代謝產物 聚積，引起酸堿平衡紊亂 處理：碳酸氫鈉

13、糾酸,術中輸液,體液丟失：失血，第三間隙形成，不顯性失水增加。以晶體液補充容量，10-15ml/kg.h。維持hct在30%以上；失血量大于2000ml者，應注意凝血問題，必要時補充血小板、凝血因子和鈣劑。準備自體輸血。,病例,男性，65歲，體檢發(fā)現(xiàn)腹動脈瘤，CT證實為腎下型腹主動脈瘤（6cm），擬行擇期手術。既往史：勞力性心絞痛，勞力性呼吸困難，50年吸煙史（每天2包）。體查發(fā)現(xiàn)右頸動脈雜音。ECG示Ⅱ、Ⅲ、Vf Q波。Hct

14、50%。,術前準備,１. 術前ECG的意義？你如何選擇進一步的心臟檢查？ ２.心功能：如何評價心絞痛和勞力性呼吸困難？３.肺檢查：是否要檢查肺功能？哪些檢查有幫助？術前動脈血氣示：ＰＨ7.37，PaCO２46，PO２62（吸空氣）。 如何考慮？４.右頸動脈雜音：如何評估？為什么病人無癥狀？如果USG檢查示狹窄　〉70%，術前應該如何處理？５.術前用藥：是否需要鎮(zhèn)靜？用何種藥物？,術中管理,麻醉技術：如何誘導及維持？少尿原因？防

15、治措施？阻斷主動脈：阻斷前、中、后的液體如何監(jiān)測與管理？持續(xù)低血壓：如果此病人在阻斷前BP 85/44mmHg，如何考慮？Mesenteric traction syndrome(腸系膜牽拉綜合征)? 如何處理？心肌缺血：TEE示室壁運動異常，前胸導連示ST段壓低２ｍｍ．如何處理？手術結束了，是否考慮立即拔管？,ECG示Ⅱ、Ⅲ、Vf Q波,以下情況可以出現(xiàn)此心電圖: 1. 急性下壁心梗. 2. 肥厚性心肌

16、病. 3. Wpw綜合征. 4. 技術錯誤：上肢導聯(lián)接在下肢時可出現(xiàn),　　　　此時Ⅰ導聯(lián)完全沒有心電信號.本例患者ECG考慮 1.年齡:65歲 　　2.長期吸煙史 3.勞力性心絞痛 　　4.勞力性呼吸困難 5.大血管病變 首先需要考慮下壁心肌梗死.應該積極尋找嚴重心肌缺血危險的證據.,尋找證據:　　　　　一　了解病史,心梗病史心絞痛類型和發(fā)作情

17、況心功能狀況體能狀況,穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級,1級：日常活動無癥狀2級：日?；顒由允芟蓿先龢强烧T發(fā)3級：日?；顒用黠@受限，上二樓可誘發(fā)4級：輕微活動即可誘發(fā)心絞痛,心功能分級,Ⅰ級：為體力活動不受限，無癥狀，日?；顒硬灰鹌７?、心悸和呼吸困難等Ⅱ級：為日常活動輕度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適Ⅲ級：為體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適Ⅳ級：為休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或

18、心絞痛綜合征，任何體力活動將會增加不適感,尋找證據 二 客觀檢查,無創(chuàng)檢查 常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、運動心電圖、超聲心動圖、負荷超聲心動圖、放射性核素心室造影圖、心肌灌注顯像有創(chuàng)檢查 心導管造影術,,,行血管手術的病人是否有心肌缺血疾??？ 既往史：心肌梗死、反復心絞痛、充血性心衰、需治療的糖尿病,有創(chuàng)監(jiān)測下非心臟手術，術后ICU 3天,≧3個,有缺血表現(xiàn),無上述病史,多巴酚丁應激

19、超聲心動圖,可改善的病變,介入或搭橋,不可改善的病變,24小時動態(tài)心電圖,無新的室壁運動異常,非心臟手術,非心臟手術,冠脈造影,室壁運動異常,無缺血表現(xiàn),1-2個,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,本案病例分析,此病人擬行血管手術，既往史： 1. 勞力性心絞痛 2. 勞力性呼吸困難（提示早期心衰） 3. ECG示Ⅱ、Ⅲ、Vf Q波（可疑心梗） 按上圖所示， ≧3個風險因素，可考慮選擇冠脈造影。但此病人為腹

20、主動脈瘤，經股動脈造影引起動脈瘤破裂的風險大，不宜選擇。 多巴酚丁應激超聲心動圖可以發(fā)現(xiàn)心臟應激后心肌缺血的表現(xiàn)：出現(xiàn)心室壁活動異?；蛟行氖冶诨顒赢惓＜又?。臨床充分肯定其價值，已經被列入嚴重冠心病人術中常規(guī)監(jiān)測項目。,,是否先行CABG? 目前很多文獻認為伴有冠心病的大血管手術病人，無論行冠脈成型術或是動脈瘤手術，術后心肌梗死和死亡率相似，預防性地先行冠脈成型術對大血管手術無裨益 .,是否需要檢查

21、肺功能？,是否有以下病史 1.慢阻肺 2.呼吸急促 3.端坐呼吸,檢查肺功能,不需檢查肺功能,,,,,,,無,有,病例分析,65歲中老年男性50年吸煙史Hct50% (慢性缺氧血紅蛋白償性增加?),,慢阻肺?慢支?哮喘?,,運動耐量評估氣管舒張劑反應測動脈血氣、胸片肺功能檢查,病例分析,1. 男性，65歲2. 勞力性呼吸困難3. 50年吸煙史4. Hct 50%5. 大血管手術 長期吸煙的中老年男性，

22、要注意是否合并慢性阻塞性肺疾病和慢性支氣管炎。 Hct50%提示可能因為長期慢性缺氧引起血紅蛋白代償性增加。,病例分析,術前準備包括以下四方面：戒煙減少分泌物治療支氣管痙攣呼吸鍛煉,右側頸動脈狹窄不可怕，因為有對側可代償，需要預防的是斑塊脫落造成大面積腦梗塞，一定要維持術中的血流動力學穩(wěn)定．并維持一個較高的平均動脈壓 .,細節(jié)提示 Tips,術前一定要量雙側血壓！此病人右側頸動脈狹窄，中心靜脈置管可選擇鎖骨下、肘前靜脈、對

23、側頸內靜脈。操作前一定要準備好血管活性藥物如硝甘、苯腎等。,麻醉技術：如何誘導？,麻醉誘導宜用“滴定”法，盡量保持血流動力學穩(wěn)定。適當選擇短效靜脈麻醉藥、阿片類以及低濃度吸入。誘導前注意準備好各種心血管藥品：愛絡、硝甘、硝普鈉、苯腎、付腎等?？梢赃x擇靜吸復合，全憑靜脈等。左心室功能障礙的病人，亦可類同于心臟手術選擇大劑量芬太尼。術中注意維持體溫,注意,用保護藥時要注意容量和電解質。容量不夠時，需補充容量，盲目使用利尿劑會使情