重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子凝膠治療燒傷創(chuàng)面的臨床研究.pdf

1、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(granuloeyte-macrophage colony—stimulatingfactor,GM-CSF)是一種作用廣泛的細胞因子,由Burgess等在肺條件培養(yǎng)液中首次發(fā)現(xiàn),因能刺激粒細胞巨噬細胞集落形成而得名。隨著對GM-CSF基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入,重組人GM-CSF(recombinant human GM-CSF,rhGM—CSF)已經(jīng)廣泛應用于臨床治療的各個領(lǐng)域。作為近十年來研究的熱門細胞因

2、子,其用于創(chuàng)面的治療是近年來人們一直關(guān)注的問題。
　　 GM-CSF具有多種生物學活性,能刺激骨髓造血前體細胞增殖、分化以及成髓細胞向中性粒細胞、嗜酸粒細胞和巨噬細胞的轉(zhuǎn)化。GM-CSF局部外用于創(chuàng)面時可以啟動創(chuàng)傷修復的連鎖反應,調(diào)節(jié)在創(chuàng)傷修復過程中發(fā)揮重要作用的成熟的巨噬細胞、中性粒細胞、內(nèi)皮細胞、上皮細胞以及成纖維細胞的增殖和活化,誘導炎性細胞和內(nèi)皮細胞遷移,阻止其從傷口逃逸,誘導角質(zhì)細胞增殖和分化,并使朗格罕氏細胞進入真皮

3、,從而促進傷口的修復。
　　 動物實驗表明,局部應用GM-CSF可促進糖尿病小鼠、免疫抑制或阿霉素處理大鼠創(chuàng)面的愈合,并在多種原因造成的創(chuàng)面或創(chuàng)口(如燒傷創(chuàng)面、全層皮膚缺損、慢性肉芽創(chuàng)面、阿霉素所致的組織壞死、放創(chuàng)復合傷創(chuàng)面及外科切口等)均取得了良好的療效。臨床上已有多篇報道證實,局部應用rhGM-CSF可有效、安全地治療多種原因?qū)е碌募?、慢性?chuàng)面(如靜脈性潰瘍、糖尿病性潰瘍、壓力性潰瘍、鐮刀性貧血患者下肢潰瘍、羥基脲所致潰瘍、

4、血紅蛋白病相關(guān)性潰瘍等),促進創(chuàng)面的愈合。
　　 rhGM-CSF應用于燒傷創(chuàng)面的臨床研究局限于促進深Ⅱ度早期創(chuàng)面的愈合。其是否能促進燒傷后殘余創(chuàng)面的愈合目前尚不清楚。而燒傷后殘余創(chuàng)面不同于燒傷后早期創(chuàng)面,有著特殊的形成原因和發(fā)生機制,本質(zhì)上屬于難愈性慢性創(chuàng)面,因此rhGM-CSF治療燒傷后殘余創(chuàng)面是否也可以取得良好的療效,需要通過臨床試驗進行證實。
　　 盡管有很多動物實驗及臨床研究報道了GM-CSF應用于創(chuàng)面的有效性

5、和安全性,但也有一些研究顯示出不一致的結(jié)果。一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究結(jié)果顯示GM-CSF不能促進小鼠切割傷口的愈合。另一項動物實驗也發(fā)現(xiàn)GM-CSF并不能降低大鼠外科手術(shù)后切口疝的發(fā)生率。體內(nèi)及體外實驗均發(fā)現(xiàn)局部應用GM-CSF能抑制膠原的沉積,并呈劑量依賴性,可能減緩外科傷口的組織修復進程。不僅如此,臨床研究還顯示rhGM-CSF不能影響健康受試者表淺創(chuàng)面的愈合；如果沒有聯(lián)合應用其它生長因子,對于壓力性潰瘍也無明顯療效。

6、　　 由于存在以上矛盾的研究觀點,因此有必要對rhGM-CSF局部應用于創(chuàng)面的隨機對照試驗(randomized control trial,RCT)進行系統(tǒng)評價,以準確地了解rhGM-CSF局部應用于創(chuàng)面的有效性和安全性。有關(guān)的第一篇系統(tǒng)評價文獻檢索截止于2010年1月,其中關(guān)于rhGM-CSF局部應用于燒傷創(chuàng)面的Meta分析是不正確的。時隔一年之后,我們獲得了rhGM-CSF局部應用于燒傷后殘余創(chuàng)面的RCT數(shù)據(jù),顯然有必要對rhG

7、M-CSF局部應用于燒傷創(chuàng)面的RCT重新進行系統(tǒng)評價,以準確地了解rhGM-CSF局部應用于燒傷創(chuàng)面的有效性和安全性。
　　 基于上述的兩個研究目的,本研究主要包括兩個部分:第一部分為rhGM-CSF凝膠治療燒傷后殘余創(chuàng)面的臨床試驗研究；第二部分為rhGM-CSF凝膠治療燒傷創(chuàng)面的有效性和安全性的系統(tǒng)評價。另外,本文還對GM-CSF促進創(chuàng)面愈合的相關(guān)研究進行了綜述(第三部分),以供參考。
　　 第一部分:rhGM-CSF

8、凝膠治療燒傷后殘余創(chuàng)面的臨床試驗研究
　　 目的:評估局部應用rhGM-CSF凝膠治療燒傷后殘余創(chuàng)面的有效性和安全性,并對其作用機制進行初步探討,以期為治療燒傷后殘余創(chuàng)面提供新的治療藥物,并為新藥開發(fā)進一步提供實驗依據(jù)。
　　 方法:采用隨機、雙盲、安慰劑同體對照的研究方法,將138處燒傷后殘余創(chuàng)面隨機分為試驗組(n=69)和對照組(n=69)。試驗組采用rhGM-CSF凝膠[國藥準字S20080003]治療,對照組采用

9、空白基質(zhì)安慰劑治療,試驗周期為21 d。觀察用藥后局部不良反應和創(chuàng)面愈合時間,以及用藥7、14 d的創(chuàng)面愈合率、總有效率。并于用藥前及用藥后7、14 d留取創(chuàng)緣組織標本(n=6),經(jīng)HE染色,光學顯微鏡下觀察各組創(chuàng)面肉芽組織中毛細血管和成纖維細胞的數(shù)量；免疫組化檢測(EliVisionTM plus法)創(chuàng)面增殖細胞核抗原(PCNA)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達。數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計

10、學軟件,并進行意向性(intention-to-treat,ITT)分析。P<0.05表明有統(tǒng)計學意義。
　　 結(jié)果:本試驗共入組69例,脫落9例。納入統(tǒng)計分析的為60例。試驗組創(chuàng)面直徑(3.70±0.69)cm,對照組創(chuàng)面直徑(3.63±0.72)cm,兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ITT分析結(jié)果:試驗組創(chuàng)面直徑(3.76±0.72)cm,對照組創(chuàng)面直徑(3.71±0.75)cm,兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>

11、0.1)。
　　 試驗組創(chuàng)面愈合時間的中位數(shù)為12 d[95％可信區(qū)間(11-13)d],較對照組[18d,95％可信區(qū)間(17-19)d]明顯縮短(P<0.001)。用藥7、14 d后,試驗組創(chuàng)面愈合率分別為(62±13)％、(95±10)％,均顯著高于對照組[(46±11)％、(83±12)％,P<0.001]；試驗組總有效率(30.00％、96.67％)均顯著高于對照組(3.33％、83.33％,P<0.05)；試驗組療效

12、明顯優(yōu)于對照組(P<0.001)。用藥后局部不良反應以局部刺激為主,個別患者有輕微的局部紅腫、疼痛現(xiàn)象,可自行消退。
　　 ITT分析結(jié)果:試驗組創(chuàng)面愈合時間的中位數(shù)為13 d[95％可信區(qū)間(12-14)d],較對照組[18 d,95％可信區(qū)間(17-19)d]明顯縮短(P<0.001)。用藥7、14 d后,試驗組創(chuàng)面愈合率分別為(61±14)％、(94±11)％,均顯著高于對照組[(45±11)％、(80±13)％,P<0.

13、001]；試驗組總有效率(29.00％、95.65％)均顯著高于對照組(2.90％、76.81％,P<0.01)；試驗組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.001)。
　　 用藥7、14 d后,試驗組創(chuàng)面肉芽組織中毛細血管數(shù)分別為10.30±0.58、14.47±0.93,均顯著多于對照組[7.23±0.70、10.37±0.77,P<0.001]；試驗組創(chuàng)面肉芽組織中成纖維細胞數(shù)分別為143.1±10.3、137.8±6.9,均顯著多

14、于對照組[110.2±11.7、126.4±7.7,P<0.01]。PCNA的陽性表達主要見于成纖維細胞及血管內(nèi)皮細胞的胞核中,TGF-β1的陽性表達主要見于成纖維細胞及血管內(nèi)皮細胞的胞質(zhì)和細胞表面,VEGF的陽性表達主要見于血管內(nèi)皮細胞、成纖維細胞及部分炎性細胞的胞質(zhì)中。用藥7、14 d試驗組創(chuàng)面組織PCNA、TGF—β1、VEGF的表達均較對照組明顯增強。
　　 結(jié)論:局部應用rhGM-CSF凝膠能促進燒傷后殘余創(chuàng)面的愈合,

15、并且具有較好的安全性。rhGM-CSF凝膠對燒傷后殘余創(chuàng)面的促愈合作用,可能與其促進燒傷后殘余創(chuàng)面毛細血管生成和成纖維細胞的增殖或遷移以及創(chuàng)面PCNA、TGF-β1、VEGF的表達有關(guān)。
　　 第二部分:rhGM-CSF凝膠治療燒傷創(chuàng)面有效性和安全性的系統(tǒng)評價
　　 目的:評價局部應用rhGM-CSF凝膠治療燒傷創(chuàng)面的有效性和安全性,以期為臨床提供一定的循證醫(yī)學證據(jù)。
　　 方法:根據(jù)研究目的,按PICO程式(P

16、articipant,Intervention,Comparator,Outcome)制定相應的詳細的納入與排除標準(包括研究特征、干預措施以及結(jié)局指標的測量),同時根據(jù)擬定的上述標準制定出系統(tǒng)、全面的檢索策略。計算機檢索PubMed(1950-2011.1)、EMBASE(1966-2011.1)、Cochrane臨床試驗注冊資料庫(-2011.1)、“萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)”(1982-2011.1)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)(19

17、94-2011.1)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)(1978-2011.1),主要檢索詞為“燒傷；燙傷；電損傷；化學性燒傷；放射性損傷；粒細胞巨噬細胞集落刺激因子；莫拉司亭；金扶寧”及其相應的英文術(shù)語。手工檢索與燒傷創(chuàng)面用藥相關(guān)的10種中文雜志(《中華燒傷雜志》、《中華創(chuàng)傷雜志》、《第三軍醫(yī)大學學報》、《中華外科雜志》、《中國修復重建外科雜志》、《中國實用外科雜志》、《中國新藥雜志》、《中國新藥與臨床雜志》、《中國醫(yī)院藥學雜志》、《

18、中國現(xiàn)代應用藥學》)。并用Google等搜索引擎從互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)的文獻；參閱已納入研究的參考文獻以及應用其它擴展檢索方法。由兩名評價員獨立選擇研究、進行文獻篩查、質(zhì)量評價和資料提取并進行核對,如遇意見不一致雙方討論解決或由第三者判斷,缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補充。對納入研究的方法學質(zhì)量評價主要從隨機方法、分配隱藏、盲法、隨訪四個方面進行。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.0.17軟件進行統(tǒng)計分析。二分類變量采用比值比

19、(odds ratio,OR)表示；連續(xù)性變量采用標準化差值(standardizedmean difference,SMD)表示,兩者均計算95％的可信區(qū)間(confidence interval,CI)。各研究合并前先分析臨床異質(zhì)性,若有則考慮行亞組分析。研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性檢驗采用卡方檢驗,以α=0.10作為檢驗水準。P<0.1及I2>50％時,表明存在統(tǒng)計學異質(zhì)性。無統(tǒng)計學異質(zhì)性時采用固定效應模型分析。如存在統(tǒng)計學異質(zhì)性,分析異質(zhì)

20、性原因,采用敏感性分析、亞組分析和隨機效應模型處理。P<0.05表明有統(tǒng)計學意義。對無法定量合成或極低事件發(fā)生率的測量指標,則通過描述進行定性評價。
　　 結(jié)果:共納入3個符合要求的RCT,共包括燒傷患者422例,其中試驗組260例(采用rhGM-CSF凝膠治療),對照組162例(采用空白基質(zhì)安慰劑治療)。所納入的研究根據(jù)隨機方法、分配隱藏、盲法、隨訪四項指標進行方法學質(zhì)量評價,結(jié)果為B級2個,A級1個。由于存在臨床異質(zhì)性,分別

21、對測量指標行亞組分析(根據(jù)創(chuàng)面類型分為兩個亞組)。
　　 Meta分析結(jié)果:(1)rhGM-CSF凝膠和安慰劑對用藥后8 d創(chuàng)面愈合率的影響:亞組內(nèi)分析SMD分別為0.51、1.44,95％CI分別為[0.27,0.75]、[1.04,1.84],P<0.0001。亞組間異質(zhì)性檢驗結(jié)果為:Chi2=14.89,P=0.0001,I2=93％,表明存在統(tǒng)計學異質(zhì)性,故采用隨機效應模型計算總結(jié)果,合并后的SMD為0.96,95％CI

22、為[0.05,1.87],P=0.04。敏感性分析結(jié)果顯示統(tǒng)計推斷結(jié)果穩(wěn)定性良好。(2)rhGM-CSF凝膠和安慰劑對用藥后14 d創(chuàng)面愈合率的影響:亞組內(nèi)分析SMD分別為0.63、1.09,95％CI分別為[0.38,0.87]、[0.70,1.47],P<0.00001。亞組間異質(zhì)性檢驗結(jié)果為:Chi2=3.95,P=0.05,I2=75％,表明存在統(tǒng)計學異質(zhì)性,故采用隨機效應模型計算總結(jié)果,合并后的SMD為0.83,95％CI為[

23、0.38,1.28],P=0.0003。敏感性分析結(jié)果顯示統(tǒng)計推斷結(jié)果穩(wěn)定性良好。(3)rhGM-CSF凝膠和安慰劑對創(chuàng)面愈合時間的影響:亞組間異質(zhì)性檢驗結(jié)果為:Chi2=83.36,P<0.00001,I2=99％,表明統(tǒng)計學異質(zhì)性過大,故放棄進行效應量合并。亞組內(nèi)分析SMD分別為-7.79、-1.44,95％CI分別為[-9.09,-6.50]、[-1.86,-1.03],P<0.00001。(4)rhGM-CSF凝膠和安慰劑對用藥

24、后8 d總有效率的影響:亞組內(nèi)分析OR分別為2.55、11.81,95％CI分別為[1.55,4.19]、[3.31,42.15],P<0.001。亞組間異質(zhì)性檢驗結(jié)果為:Chi2=4.93,P=0.03,I2=80％,表明存在統(tǒng)計學異質(zhì)性,故采用隨機效應模型計算總結(jié)果,合并后的OR為4.89,95％CI為[1.09,21.91],P=0.04。敏感性分析結(jié)果顯示統(tǒng)計推斷結(jié)果穩(wěn)定性良好。(5)rhGM-CSF凝膠和安慰劑對用藥后14 d

25、總有效率的影響:亞組內(nèi)分析OR分別為3.01、5.80,95％CI分別為[1.47,6.17]、[1.21,27.73],P<0.05。亞組間異質(zhì)性檢驗結(jié)果為:Chi2=0.57,P=0.45,I2=0％,表明滿足統(tǒng)計學同質(zhì)性,故采用固定效應模型計算總結(jié)果,合并后的OR為3.48,95％CI為[1.82,6.65],P=0.0002。敏感性分析結(jié)果顯示統(tǒng)計推斷結(jié)果穩(wěn)定性良好。
　　 安全性評價結(jié)果顯示局部應用rhGM-CSF凝膠