慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià).pdf

1、背景：
　　 COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為特征，呈進(jìn)行性發(fā)展、可以預(yù)防和治療的慢性病，主要累及肺臟，也可引起全身（也稱肺外的）不良反應(yīng)。COPD患者因其肺功能受損可引起呼吸困難和活動(dòng)耐力的下降，從而影響其生活質(zhì)量。FEV1％可以反映COPD疾病嚴(yán)重程度，卻不能完全真實(shí)的反映COPD患者的生活質(zhì)量。臨床上需要一種總和的評(píng)定COPD患者生活質(zhì)量的方法，以評(píng)估COPD患者的病情嚴(yán)重程度。世界各國均以FEV1％作為評(píng)價(jià)COPD

2、嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EV1％的改善是COPD患者治療的關(guān)鍵。僅用肺功能指標(biāo)(FEV1％)并不能完整地反映COPD患者的整體健康狀況，疾病改善的關(guān)鍵也不只限于肺功能的改善。目前我國肺功能測(cè)試儀還未普及，特別是在偏遠(yuǎn)農(nóng)村，甚至在發(fā)達(dá)城市也沒能完全開展。頻繁的肺功能檢查，對(duì)于慢性病家庭其費(fèi)用難以承擔(dān)，而且對(duì)于老年，無法配合的患者，并不能滿意的執(zhí)行肺功能檢查。
　　 國際對(duì)COPD的評(píng)分方法常用以下幾種:（一）圣喬治呼吸問卷;（二）慢

3、性呼吸疾病問卷測(cè)評(píng);（三）CAT量表;（四）呼吸困難分級(jí)評(píng)分;（五）6分鐘步行距離。但是這些評(píng)價(jià)方法是否適合我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)？比如說，SGRQ問卷，條目設(shè)計(jì)比較復(fù)雜，統(tǒng)計(jì)方法繁瑣，完成耗時(shí)較多，對(duì)文化程度低的患者難以獨(dú)立完成。MMRC量表要求患者有一定的活動(dòng)能力。CAT量表不適用于為有合并癥的COPD患者制定相應(yīng)診療措施，不能對(duì)合并癥進(jìn)行評(píng)估以及提供任何有助于指導(dǎo)合并癥診療決策的信息。由于每種量表各有優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)。很有必要做出各種量表之間

4、的聯(lián)系，以探討建立中國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)方便應(yīng)用的COPD的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)體系。
　　 2011 GOLD指南修訂版更新對(duì)COPD的綜合評(píng)估包括以下四點(diǎn):一、癥狀評(píng)估:二、通過肺功能檢查評(píng)估氣流受限的程度;三、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn);四、評(píng)估合并癥。肺功能下降的速度、并發(fā)癥及病情嚴(yán)重程度決定了COPD病程的長短。隨著疾病嚴(yán)重程度的增加，COPD急性發(fā)作頻率也增加。急性發(fā)作頻率越高，住院率越高，肺功能下降越明顯，患者預(yù)后越差，生存時(shí)間越短，生活質(zhì)量也越

5、差。所以，降低住院率，減少急性發(fā)作頻率，延長生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量是判斷治療是否有效，病情是否平穩(wěn)的指標(biāo)。臨床上可以使用多種量表綜合評(píng)估COPD患者病情，由于各種量表的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)用限制。有必要研究各種量表之間的關(guān)系，本研究旨在通過分析CAT、MMRC、SGRQ、6MWD、FEV1％在慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)中的作用以及建立他們之間的相關(guān)性，同時(shí)調(diào)查CAT、MMRC、SGRQ這三個(gè)評(píng)分系統(tǒng)在臨床應(yīng)用時(shí)的易用性，為三個(gè)評(píng)分在臨床進(jìn)一步推

6、廣提供依據(jù)。
　　 目的：
　　 1.調(diào)查COPD患者的肺功能、CAT、MMRC、SGRQ評(píng)分;以及患者的6MWD、每年急性發(fā)作的次數(shù)。
　　 2.觀察CAT、MMRC、SGRQ評(píng)分的兩兩相關(guān);CAT評(píng)分、MMRC評(píng)分、SGRQ評(píng)分分別與FEV1％預(yù)計(jì)值、6MWD之間的相關(guān)性。探討FEV1％與6分鐘步行距離的關(guān)系。
　　 3.研究三個(gè)評(píng)分在臨床應(yīng)用時(shí)的易用性。
　　 4.探討CAT評(píng)分、MMRC評(píng)

7、分、SGRQ評(píng)分與6分鐘步行距離在COPD嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)中的意義，調(diào)查入組患者的綜合評(píng)估，了解綜合評(píng)估COPD患者的嚴(yán)重程度的意義。
　　 對(duì)象與方法
　　 （一）研究對(duì)象
　　 1.研究對(duì)象:廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院呼吸內(nèi)科2011年1月至2012年7月就診第一診斷為慢性阻塞性肺病(COPD)的患者。且FEV1％＜80％;所有患者的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2

8、007年修訂版）》的COPD診斷條件。
　　 2.納入標(biāo)準(zhǔn):第一診斷為慢性阻塞性肺病臨床穩(wěn)定期的患者，符合FEV1％＜80％;不論患者年齡大小、病程長短?；颊弑救司h語，所有納入的COPD患者必須是經(jīng)調(diào)查者講解后，能夠理解CAT、MMRC、SGRQ、6MWD，并能獨(dú)立完成CAT、SGRQ、MMRC問卷。
　　 3.排除標(biāo)準(zhǔn):慢性阻塞性肺疾病急性加重期，合并有急性心肌梗死、腦梗死、充血性心力衰竭、嚴(yán)重肝腎慢性疾病和腫瘤;

9、意識(shí)不清晰，有精神障礙或神經(jīng)病史，或經(jīng)我院神經(jīng)科診斷為焦慮抑郁;1月內(nèi)有不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死;靜息狀態(tài)心率超過120次/分，收縮壓超過180mmHg，舒張壓超過100mmHg;主動(dòng)脈狹窄、肌肉骨骼疾病、運(yùn)動(dòng)能力受限、老年癡呆、精神疾病者、填寫問卷有困難、無法說話者。
　　 （二）研究方法
　　 1.肺功能測(cè)試:肺功能檢測(cè)師告知被檢測(cè)者呼氣方式，進(jìn)行肺功能測(cè)試。檢測(cè)用力肺活量(FVC)，得到第1秒用力呼氣容積(FEV1

10、)和第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)，第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1％)。然后進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，判斷吸入支氣管舒張劑后患者肺功能情況，以得到診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。
　　 2.呼吸困難分級(jí):采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表(MMRC)，評(píng)價(jià)患者的呼吸困難程度。
　　 3.生活質(zhì)量評(píng)分(CAT)測(cè)定:應(yīng)用中文版CAT呼吸問卷評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，并計(jì)算每例患者CAT的總分。記錄完成時(shí)間

11、，是否需要幫助完成問卷?？偡植捎萌斯び?jì)算方法。
　　 4.圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評(píng)分測(cè)定:所使用的是1991年由英國圣喬治大學(xué)醫(yī)學(xué)院四位學(xué)者提出中文版。在肺功能檢查的當(dāng)天調(diào)查表由患者立完成，不允許作任何暗示性地提醒，并由觀察者檢查是否有遺漏。如患者確不能獨(dú)立完成，可以解釋。記錄患者完成問卷的時(shí)間及是否需要幫助完成?；颊邌柧硗瓿珊?，由專業(yè)醫(yī)師將其回答的問題輸入軟件，直接得出三個(gè)部分的分?jǐn)?shù)及總分。
　　 5.6分鐘步行距

12、離(6MWD)的測(cè)定:在室內(nèi)進(jìn)行，沿著一條封閉的、長而直的平坦走廊進(jìn)行。30米長，每3米處有標(biāo)記。試驗(yàn)過程:試驗(yàn)時(shí)，按下計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)的同時(shí)，患者自起點(diǎn)開始根據(jù)自己情況按自身日?；顒?dòng)步速行走，在30米終點(diǎn)處轉(zhuǎn)身折返。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)喊“?！辈⒆尰颊咄Ｖ共粍?dòng)。試驗(yàn)結(jié)束:走到患者身邊。如果患者看上去很累要考慮給他們拿椅子。
　　 （三）質(zhì)量控制嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)計(jì)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選入符合條件的COPD患者。獲得CAT評(píng)分、SGRQ評(píng)分、MMRC評(píng)分

13、、6分鐘步行距離、肺功能。所有入選的COPD患者，均由同一觀察者向他們講解CAT呼吸問卷、圣喬治呼吸問卷、呼吸困難分級(jí)的內(nèi)容及評(píng)分方法，由患者獨(dú)立完成評(píng)分。肺功能由受過培訓(xùn)的檢測(cè)師執(zhí)行。計(jì)算CAT總分由2名觀察者分別核對(duì)每一位COPD患者的CAT評(píng)分總分，輸入計(jì)算機(jī)后進(jìn)行比對(duì)，確保所統(tǒng)計(jì)出的分值一致。嚴(yán)格核對(duì)患者的SGRQ問卷答案，計(jì)算SGRQ三個(gè)部分分值及總分的分?jǐn)?shù);由2名觀察者分別核實(shí)每一位COPD患者的SGRQ評(píng)分總分，再輸入計(jì)算

14、機(jī)，由2位觀察者核對(duì)。
　　 結(jié)果：
　　 1.CAT、SGRQ、MMRC三者兩兩有顯著的相關(guān):CAT與MMRC相關(guān)系數(shù)為0.794; CAT與SGRQ的相關(guān)系數(shù)為0.426; MMRC與SGRQ的相關(guān)系數(shù)為0.366(P＜0.01)。
　　 6MWD與CAT、MMRC、SGRQ呈明顯的負(fù)相關(guān)，6MWD與FEV1％呈明顯正相關(guān):6MWD與CAT相關(guān)系數(shù)為-0.607;6MWD與MMRC相關(guān)系數(shù)-0.455;6MW

15、D與SGRQ的相關(guān)系數(shù)為-0.500;6MWD與FEV1％的相關(guān)系數(shù)為0.901(P＜0.01)。
　　 FEV1％與CAT、MMRC、SGRQ有顯著的負(fù)性相關(guān):FEV1％與CAT的相關(guān)系數(shù)為-0.437; FEV1％與MMRC的相關(guān)系數(shù)為-0.588; FEV1％與SGRQ的相關(guān)系數(shù)為-0.582(P＜0.01)。
　　 BMI與MMRC呈負(fù)性相關(guān)，BMI與6MWD、FEV1％呈顯著正相關(guān):BMI與MMRC的相關(guān)系數(shù)-

16、0.303; BMI與6MWD的相關(guān)系數(shù)0.387; BMI與FEV1％的相關(guān)系數(shù)0.408(P＜0.01)。
　　 2.以性別及每年加重次數(shù)分組:BMI、FEV1％、CAT評(píng)分、MMRC分級(jí)、SGRQ評(píng)分、6MWD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以GOLD分組:三個(gè)分組的平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;中度組的FEV1％:64.0±7.1;重度組的FEV1％為40.9±4.8;極重度組FEV1％為23.3±3.1;BMI、SGRQ評(píng)分、6MWD與

17、CAT分組一致。以是否吸煙分組:兩組患者的BMI、FEV1％、MMRC、SGRQ、CAT、6MWD、年加重次數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以是否合并高血壓、糖尿病、冠心病分組:兩組患者的BMI、FEV1％、MMRC、SGRQ、CAT、6MWD無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但年加重次數(shù)，在有合并癥組患者較無合并癥組患者多。以6MWD分組:輕度組患者BMI較大，重度及極重度患者BMI較小;FEV1％、MMRC評(píng)分、CAT評(píng)分、SGRQ評(píng)分與6MWD一致。以MMRC

18、分組:年齡構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;MMRC評(píng)分越低，患者的FEV1％越高、6MWD越長、CAT評(píng)分越低、SGRQ評(píng)分越低。以CAT評(píng)分分組:CAT評(píng)分與FEV1％、MMRC評(píng)分、SGRQ評(píng)分一致;CAT評(píng)分與6MWD相反。
　　 3.對(duì)于入選患者完成三個(gè)問卷是否需要幫助及需要幫助的患者影響因素:完成圣喬治呼吸問卷需要幫助的百分?jǐn)?shù)為86.7％;完成CAT需要得到幫助的百分?jǐn)?shù)為53.3％;相比之下完成MMRC需要得到幫助的百分?jǐn)?shù)為:20％

19、。是否需要幫助的影響因素中年齡、性別、FEV1％、6MWD均無明顯差異。在完成SGRQ、CAT、MMRC需要幫助的患者，與患者受教育的程度相助有關(guān)(P＜0.01)。而且，MMRC需要幫助的百分?jǐn)?shù)最低，CAT較高，而SGRQ則最高。所以，在一定程度上，SGRQ較CAT及MMRC復(fù)雜。
　　 結(jié)論：
　　 1.CAT、MMRC、SGRQ評(píng)分三者兩兩之間有顯著的相關(guān)性;CAT、SGRQ、MMRC三個(gè)評(píng)分體系與FEV1％、6MW

20、D有顯著相關(guān);6MWD與FEV1％呈顯著正相關(guān);BMI與MMRC有顯著負(fù)相關(guān);BMI與6MWD、FEV1％呈顯著正相關(guān)。
　　 2.6MWD與FEV1％、MMRC、BMI相關(guān)，重度、極重度COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力均明顯下降，SGRQ、CAT、MMRC在重度及極重度的患者均較中度的患者評(píng)分高，6MWT可用于COPD患者的日常病情監(jiān)測(cè)。6MWD、CAT、SGRQ、MMRC可作為肺功能分級(jí)的有效補(bǔ)充，但不能單獨(dú)用于COPD的分級(jí)。

21、>　　 3.在完成SGRQ、CAT、MMRC需要幫助的患者，與患者受教育的程度相助有關(guān)。在完成SGRQ、CAT、MMRC的時(shí)候，如果患者的教育程度低，則獨(dú)立完成問卷的困難將會(huì)增加。而且MMRC需要幫助的百分?jǐn)?shù)最低，CAT較高，而SGRQ則最高。所以，在一定程度上，SGRQ較CAT及MMRC復(fù)雜。CAT、MMRC在易用性方面，明顯優(yōu)于SGRQ。MMRC分級(jí)方法簡單實(shí)用，與肺功能分級(jí)明顯相關(guān)，用于評(píng)價(jià)COPD患者的病情，使臨床評(píng)價(jià)更趨全面