我國社會醫(yī)療保險談判機制研究.pdf

1、目的與意義:
　　 試圖通過對社會醫(yī)療保險領域相關主體的博弈方式深入分析，進一步明確社會醫(yī)療保險談判機制的實質(zhì)內(nèi)涵的基礎上，形成一套有關社會醫(yī)療保險談判機制的基本框架，并探索符合國情的社會醫(yī)療保險談判機制的實施路徑。立足社會醫(yī)療保險談判機制的創(chuàng)立，對于更充分發(fā)揮醫(yī)療保險基金的使用效率，協(xié)調(diào)醫(yī)療相關利益方形成合力，推動中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療服務市場健康有序發(fā)展，具有重要的理論與現(xiàn)實意義。
　　 方法:
　　

2、 采用文獻計量法和內(nèi)容分析法對收集到的有關社會醫(yī)療保險談判的文獻進行定量和半定量分析，系統(tǒng)收集社會醫(yī)療保險談判機制構建的核心要素。采用博弈論分析不完全信息狀態(tài)下的醫(yī)保、醫(yī)療機構委托代理行為，完成醫(yī)保談判理論模型構建。采用問卷調(diào)查、知情人深度訪談了解醫(yī)療保險機構與醫(yī)療機構談判議價現(xiàn)狀、存在的問題及影響因素。數(shù)據(jù)分析方法：描述性分析，計量資料的均值、標準差計算；高級SWOT分析對醫(yī)保談判機制構建與發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境做了準確的分析并明確了發(fā)展戰(zhàn)略

3、；采用時間序列分析實證研究追蹤了醫(yī)院支付方式改革以后的醫(yī)療行為；數(shù)據(jù)分析主要采用Eviews5、Super Decisions、SPSS 12.0等軟件處理。
　　 結果:
　　 1．文獻計量分析：檢索到近5年42 篇標準文獻，經(jīng)過計量分析及內(nèi)容分析，綜合文獻信息對6個醫(yī)保談判機制核心要素做了初步界定，包括：談判模式、談判主體、談判內(nèi)容、談判程序、談判規(guī)則、相關支撐機制。
　　 2．相關理論基礎分析：篩選出談判理

4、論、公共管理理論、帕累托最優(yōu)以及契約論等與醫(yī)療保險談判機制相關的理論，并探討各理論對醫(yī)保談判機制的貢獻及應用。首先，談判理論：通過談判以期進行合作的過程是一種合作博弈，談判過程分為三個階段：確定風險值，預測合作剩余，分配合作剩余。其次，公共管理學價值：談判利用公平的程序讓多方利益充分表達，確保決策正當性與合法性。第三，帕累托最優(yōu)：通過責權利的重新規(guī)范完全可以實現(xiàn)帕累托改進，達到帕累托最優(yōu)。第四，醫(yī)療保險協(xié)議也可以稱之為醫(yī)療保險契約，協(xié)議

5、管理是醫(yī)保談判的初級階段形式，可以明確主體、客體和內(nèi)容等法律關系。
　　 3.實踐現(xiàn)狀分析：羅列了我國談判雙方的基本情況，并與國際對比，表明我國醫(yī)保機構的談判力量較為薄弱，控費手段較為落后。地位不平等，導致在協(xié)議管理（醫(yī)保談判初級形式）的協(xié)議簽訂、履行中出現(xiàn)不和諧因素，增加了交易成本，降低了醫(yī)?；鹗褂眯?。并結合國際研究，主要探討了市場集中度對醫(yī)保談判的影響，并以湖北省作為對象做了實證研究，湖北省醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)市場集中度4 CR

6、 達67.82％，表明市場集中度很高，建議對醫(yī)院采取管辦分開、對醫(yī)保機構設立第三方監(jiān)管機制可以提高醫(yī)保談判的效率。本部分最后還結合現(xiàn)狀做了醫(yī)保談判的SWOT分析，發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)保談判機制的構建與發(fā)展處于WO 狀態(tài)，即內(nèi)部環(huán)境亟待改善、外部環(huán)境較好，需采取利用機會、克服劣勢的策略。
　　 4.博弈模型構建：通過博弈論的一般分析并結合醫(yī)保的特點構建醫(yī)療保險談判的理論模型。首先，支付方式是醫(yī)保與醫(yī)院談判的核心，在某種支付方式或組合支付方式

7、下，如何達到醫(yī)保、醫(yī)院利益均衡并控制好醫(yī)療費用就是醫(yī)保談判要解決的首要問題。建議改目前動態(tài)博弈為靜態(tài)博弈，可以實現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院收益同時最大化。其次，根據(jù)國際上的談判模式分類，醫(yī)保談判模型可分為2 類：個體談判模式模型和集體談判模式模型。個體談判模式模型：醫(yī)院如果認清長期惡性競爭都選擇不控費的結果，勢必都爭取不到更多的醫(yī)療收入；因此對于醫(yī)院合作是最佳的選擇，這種合作博弈的結果是正和博弈。集體談判模式模型：實為雙邊壟斷模型和道德風險模型。雙邊

8、壟斷模型證明形成醫(yī)-保聯(lián)盟合作博弈是一種理性選擇。道德風險模型說明，醫(yī)保分會道德風險會造成醫(yī)院的損失，可通過醫(yī)院的集體威脅行為來防范協(xié)會的道德風險，降低各醫(yī)院的權益損失。最后結合新醫(yī)改公立醫(yī)院改革導向，以非營利性醫(yī)院的醫(yī)保談判為主體展開探索，進行非營利性醫(yī)院醫(yī)保交易設計，通過模型分析，在總額預算條件下，政策制定者要加強限制非營利性醫(yī)院僅提供高質(zhì)量醫(yī)療服務而不注重醫(yī)療服務數(shù)量的情況。針對醫(yī)療服務數(shù)量激勵不足的問題，建議可采用“按服務單元”

9、醫(yī)保支付方式進行激勵，加上總額預算，形成組合醫(yī)保支付方式會使醫(yī)保交易更加合理。
　　 5.案例研究：結合根據(jù)前述理論及樣本地區(qū)調(diào)查，選出相關典型案例深入剖析，詮釋醫(yī)保談判機制構建及開展情況。案例一，鎮(zhèn)江是國務院確定的首批醫(yī)療保險制度改革試點城市，在基金預決算指標和結算過程、醫(yī)療服務質(zhì)量控制、團購醫(yī)藥服務中應用談判機制總結出好的經(jīng)驗。案例二，將已經(jīng)出臺醫(yī)保談判機制文本的鎮(zhèn)江市和成都市做了細節(jié)比較，為向全國推廣提供依據(jù)。案例三，醫(yī)保

10、談判是動態(tài)的，研究新醫(yī)保協(xié)議的變化對醫(yī)院行為的影響對下一輪談判具有政策意義，本部分研究采用時間序列法（Time Series），以一個縣醫(yī)院醫(yī)保支付方式變化帶來醫(yī)院行為變化為例來說明，研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)保支付方式從按項目付費改為按床日付費后，醫(yī)療費用沒有明顯增加；從醫(yī)保病人各明細項目醫(yī)療費用構成的時間序列的變化來看，西藥費下降，表明出按床日付費的控費效果從降低西藥費顯現(xiàn)；未發(fā)現(xiàn)支付方式改革對病人的住院時間的影響；醫(yī)保談判要及時關注支付方式等重

11、要情況帶來的影響以便快速動態(tài)反應。案例四，某大型醫(yī)院（明星醫(yī)院）
　　 不啟動醫(yī)保談判的原因從現(xiàn)實狀況及逆向選擇理論分析，可以合理解釋為，如果醫(yī)保機構對其是否參加醫(yī)保無強制性，大型醫(yī)院就會放棄參保，并對不同的對象、不同的服務項目采取價格歧視最終達到利潤最大化。
　　 6.實務規(guī)則：目前醫(yī)療保險制度改革面臨的困境迫切需要將醫(yī)保談判從理論研究推向具體實踐，需要一套具有可操作性的醫(yī)保談判實務規(guī)則。本部分理論研究和實證分析相結合

12、，系統(tǒng)提出操作性強的我國醫(yī)保談判實務規(guī)則。確立了具體目標：優(yōu)化配置醫(yī)療服務資源、有效控制醫(yī)療服務和藥品費用；基本原則：參保人利益最大化原則、公平優(yōu)先兼顧效率、醫(yī)患保多方互利共贏。展示了醫(yī)保談判的初步框架，從準備階段、正式談判階段、協(xié)議履行階段、監(jiān)管制度等方面提出了新要求。綜合以上論述，形成了《構建醫(yī)療保險談判機制準則》概要。最后針對準則進行了醫(yī)保談判機制定性論證和定量論證，經(jīng)過知情人訪談，明晰了準則中涉及的談判行為關系、影響談判的因素、

13、談判的問題、糾紛以及改善方式、談判過程中的策略等；經(jīng)過準則的認可程度專家論證，總體認可程度較高，均達到80％以上，究其不認可的原因也做了分析并提出相應對策。
　　 7．醫(yī)療保險談判機制構建對策：借鑒國際經(jīng)驗，結合我國醫(yī)保改革的階段及我國國情特點，從系統(tǒng)、組織、個體三個層面提出相應對策和建議。系統(tǒng)層面，做好頂層設計，“準確定位，鎖定目標”、經(jīng)由“科學設計”、“戰(zhàn)略控制”，確保目標“執(zhí)行到位”；組織層面，醫(yī)保機構要更新觀念、引入競爭

14、，而醫(yī)療機構也要重新定位，并且力量要整合，談判意識和動力要提高；個體層面，控制醫(yī)生的道德風險，加強參保者在醫(yī)保談判中的參與度，進行參保者教育是主要措施。
　　 結論:
　　 1．我國談判雙方的基本情況對比，表明我國醫(yī)保機構的談判力量較為薄弱，控費手段較為落后，醫(yī)療服務市場集中度很高，公立醫(yī)院壟斷性較強。2．經(jīng)過醫(yī)保談判的SWOT分析，得出我國醫(yī)保談判機制的構建與發(fā)展處于WO 環(huán)境，即內(nèi)部環(huán)境亟待改善、外部環(huán)境較好，需采取

15、WO 對策，利用機會、克服劣勢。
　　 3．如果醫(yī)保機構與醫(yī)療機構之間的動態(tài)博弈改為靜態(tài)博弈，在一定條件下可以實現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)療機構收益同時最大化。
　　 4．對非營利性醫(yī)院而言，建議可采用“按服務單元”加上總額預算形成組合醫(yī)保支付方式會使醫(yī)保交易更加合理。
　　 5．不論是個體談判還是集體談判，需要將非合作博弈轉化為合作博弈，形成聯(lián)盟，最終可以實現(xiàn)帕累托最優(yōu)。
　　 6．系統(tǒng)提出操作性強的我國醫(yī)保談判實務規(guī)

16、則，形成《構建醫(yī)療保險談判機制準則》概要，并經(jīng)過定性定量論證，概要獲得廣泛認同，可以嘗試實施。
　　 創(chuàng)新與價值:理論創(chuàng)新，社會醫(yī)療保險談判機制的理論研究和實踐工作剛起步，迫切需要研究。本研究在明確醫(yī)保談判機制的實質(zhì)內(nèi)涵基礎上，形成醫(yī)保談判機制的基本理論框架，并制定出符合我國國情的實務規(guī)則。
　　 方法創(chuàng)新：采用市場集中度的方法分析醫(yī)保談判雙方的定位，采用高級SWOT分析對明確了醫(yī)保談判現(xiàn)狀及發(fā)展戰(zhàn)略，采用時間序列分析法

17、實證研究追蹤了醫(yī)院支付方式改革以后的醫(yī)療行為，醫(yī)保談判雙方博弈結合醫(yī)院行為綜合建模，這些研究方法克服了傳統(tǒng)醫(yī)療保險研究專注某一方面方法研究的局限性，模擬過程更貼近實際過程，研究結果更穩(wěn)定，因此結論更為可信。
　　 政策價值：立足于中國現(xiàn)實，參照國際醫(yī)保談判機制發(fā)展的一般規(guī)律，建立一套科學的醫(yī)保談判機制框架，并制定相應實務規(guī)則，對全國醫(yī)保談判機制順利實施具有重要的實用價值；獲得的豐富定量數(shù)據(jù)，從多方面對目前醫(yī)療保險談判的現(xiàn)實情況進