肝移植術(shù)中血容量的變化與分布和炎癥反應(yīng)狀態(tài)的臨床研究.pdf

1、原位肝移植術(shù)(orthotopiclivertransplantation，OLT)已成為治療終末期肝功能衰竭的唯一有效手段。隨著臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)和研究的不斷深入，肝移植臨床麻醉管理水平已經(jīng)取得明顯的進(jìn)步，但是肝移植圍術(shù)期的血容量判斷、肺部損傷、腎臟損傷、感染導(dǎo)致多器官功能衰竭等問題仍是阻礙肝移植成功的關(guān)鍵性因素之一。尤其是及時(shí)準(zhǔn)確地判斷血容量及炎癥介質(zhì)在肝移植圍手術(shù)期的作用與血容量、血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系，以及再灌注后綜合征引起血流動(dòng)

2、力學(xué)劇烈紊亂的機(jī)制等諸多問題仍沒有得到很好的解決。 血容量是維持血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、保障組織氧合和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵因素。臨床上通常用心輸出量(CO)、中心靜脈壓(CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)等血流參數(shù)來(lái)估計(jì)全血容量和左、右室前負(fù)荷，但這些壓力參數(shù)并非直接的容量參數(shù)，且受胸內(nèi)壓、心臟功能、靜脈順應(yīng)性、體位等因素的影響，因此并不能準(zhǔn)確反映有效循環(huán)血容量的變化。我們?cè)陂L(zhǎng)期的肝移植麻醉管理中發(fā)現(xiàn)：肝移植患者圍術(shù)期的血容量判定十分困難

3、，患者由于術(shù)前病情較重，尤其是肝硬化失代償?shù)幕颊咝g(shù)前體內(nèi)存在不同程度的鈉水潴留，加上電解質(zhì)的分布異常和血管張力變化較大，這些使常規(guī)指標(biāo)包括血壓(BP)、心率(HR)、CO、CVP、PCWP等在判斷有效循環(huán)血容量方面存在較大的誤差，如有時(shí)CVP和PCWP增高的時(shí)候，出現(xiàn)不明原因的HR增快和尿量減少，在試探情況下快速輸入液體后CVP和PCWP無(wú)變化，但HR下降和尿量增加，說(shuō)明在CVP和PCWP增高的情況下，仍然存在顯著性的低血容量。由于肝功

4、能衰竭肝移植患者術(shù)前存在肝肺綜合征、肝腎綜合征等疾患，體內(nèi)過量的血容量容易導(dǎo)致肺水腫，血容量不足易導(dǎo)致腎功能、心功能等受損，在缺乏有效的血容量判斷方案情況下，這使得臨床麻醉中是否補(bǔ)液存在矛盾和風(fēng)險(xiǎn)性。 除此之外，臨床肝臟移植的麻醉中，常常困擾麻醉醫(yī)師且與血容量相關(guān)的問題還有：1.肝硬化失代償?shù)幕颊叩谌g隙的水潴留與有效循環(huán)血容量的關(guān)系；2.肺循環(huán)高壓的情況下，體循環(huán)與肺循環(huán)間的血容量分布情況；3.無(wú)肝期血容量和開放后的血容量變化

5、等問題。因此觀察肝功能衰竭肝移植圍術(shù)期血容量的變化及總結(jié)出一套準(zhǔn)確且具有臨床實(shí)用性的肝臟移植圍術(shù)期血容量判定方案是目前肝移植領(lǐng)域的一項(xiàng)亟待解決的課題。為此，本課題研究了肝功能衰竭(HF)和非肝功能衰竭(N-HF)2組患者在肝移植術(shù)前(T1)、無(wú)肝期(T4)及新肝期30min(T6)、新肝期90min(T7)血容量的變化與分布及其和炎癥反應(yīng)狀態(tài)的關(guān)系。 研究?jī)?nèi)容： 1.觀察HF組和N-HF組患者肝移植術(shù)中常規(guī)指標(biāo)的變化。

6、 2.ICG技術(shù)研究肝移植術(shù)中的血容量變化規(guī)律，并初步探討其機(jī)制。 3.體外法99Tcm標(biāo)記RBC檢測(cè)技術(shù)研究肝移植術(shù)中的血容量變化規(guī)律，并初步探討其機(jī)制。 4.TEE技術(shù)研究肝移植術(shù)中的血容量變化規(guī)律，并初步探討其機(jī)制。 5.PiCCO技術(shù)研究肝移植術(shù)中的血容量變化規(guī)律，并初步探討其機(jī)制。 6.檢測(cè)肝移植術(shù)中患者血液中NO的變化，探討NO在肝移植異常血容量變化中的作用。 7.檢測(cè)肝移植術(shù)中

7、患者血液中LPS的變化，探討LPS在肝移植異常血容量變化中的作用。 8.檢測(cè)肝移植術(shù)中患者血液中TNF-α的變化，探討TNF-α在肝移植異常血容量變化中的作用。 9.檢測(cè)肝移植術(shù)中患者血液中IL-6的變化，探討IL-6在肝移植異常血容量變化中的作用。 結(jié)果： 1.2組肝移植患者的常規(guī)指標(biāo)監(jiān)測(cè)在無(wú)肝期、新肝期均有波動(dòng)，說(shuō)明肝移植術(shù)中存在血流動(dòng)力學(xué)的改變。 2.ICG的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)2組肝移植患者新肝期血容

8、量明顯升高，說(shuō)明根據(jù)常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行容量管理時(shí)，導(dǎo)致患者新肝期容量過多。吲哚菁綠15分鐘潴留率(ICGR15)的水平和術(shù)中患者肝功能的變化較一致。 3.99Tcm標(biāo)記RBC法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)2組肝移植患者新肝期血容量明顯下降，結(jié)合ICG監(jiān)測(cè)結(jié)果說(shuō)明根據(jù)常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行容量管理導(dǎo)致血管內(nèi)有效血容量下降，而患者體內(nèi)增高的容量主要集中在血管外。 4.TEE檢測(cè)發(fā)現(xiàn)T4出現(xiàn)CO、LVEDV、SV、主動(dòng)脈根部流速和肺動(dòng)脈根部流速顯著性下降，與T1

9、、T6、T7差異有顯著性意義，說(shuō)明無(wú)肝期患者心臟充盈不足。 5.PiCCO發(fā)現(xiàn)2組肝移植患者無(wú)肝期GEDV、ITBV下降，新肝期EVLW和PVPI升高，說(shuō)明無(wú)肝期患者回心血容量減少，新肝期可能出現(xiàn)容量過多。 6.NO在肝移植患者體內(nèi)呈持續(xù)性下降趨勢(shì)，T6與T4相差有顯著性意義；T7進(jìn)一步下降，和T6相差有顯著性意義，結(jié)果提示NO的減少可能增加血管通透性。 7.LPS的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)2組盡管術(shù)前存在較為顯著的肝功能障礙，

10、但是T12組的LPS處于非常低的水平，進(jìn)入無(wú)肝期后LPS水平顯著性升高(p＜0.05)；新肝期T62組的LPS水平進(jìn)一步升高，和T4比較差異有顯著性意義；HF組較N-HF組更高且差異有顯著性意義(p＜0.05)。T72組患者體內(nèi)LPS水平有所下降。結(jié)果提示LPS的升高可能使腸道粘膜通透性增高。 8.在T6肝移植患者體內(nèi)TNF-α/IL-6顯著性升高，與T4相差有顯著性意義；T7進(jìn)一步升高，和T6相差有顯著性意義。HF組的TNF-

11、α/IL-6均高于N-HF組，在新肝期相差有顯著性意義。結(jié)果表明TNF-α/IL-6顯著性升高可能導(dǎo)致新肝期出現(xiàn)異常血容量分布。 結(jié)論： 1.通過常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，注意到目前臨床肝移植麻醉血容量管理依據(jù)的壓力參數(shù)進(jìn)行管理存在較顯著的誤差，容易導(dǎo)致患者體內(nèi)容量過多，而且過多的液體總量大多積聚在第三間隙等處，導(dǎo)致血容量的準(zhǔn)確判斷差，難以滿足肝移植手術(shù)發(fā)展需要，可能是術(shù)后并發(fā)癥的重要原因之一。 2.多種方法觀察發(fā)現(xiàn)了肝移植

12、術(shù)中血容量的變化與分布規(guī)律。ICG在容量管理中，可以用于監(jiān)測(cè)機(jī)體相對(duì)液體總量，指導(dǎo)臨床各種血液成份和液體的補(bǔ)入量。99Tcm標(biāo)記RBC法主要監(jiān)測(cè)血管內(nèi)有效循環(huán)血容量的分布，在無(wú)肝期和新肝期指導(dǎo)血管活性藥物和利尿藥物的使用，改善機(jī)體異常的血液分布狀態(tài)。 3.PiCCO在容量管理中有較重要的應(yīng)用前景，尤其是其根據(jù)EVLWI和PVPI可以初步判斷肝移植患者肺水腫的前期狀態(tài)并指導(dǎo)其病因處理，從而減少肺水腫的發(fā)生率。 4.ICGR

13、15在監(jiān)測(cè)移植肝功能變化中具有應(yīng)用前景。 5.通過TEE監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈根部的流速，可以較準(zhǔn)確且動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)左心輸出量和右心輸出量，在臨床肝移植麻醉管理中具有應(yīng)用前景。 6.NO的不斷下降導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損可能是無(wú)肝期、新肝期血容量異常變化的重要機(jī)制之一。 7.LPS的研究結(jié)果提示無(wú)肝期患者腸粘膜屏障功能將嚴(yán)重受損，Kupffer細(xì)胞功能明顯下降，導(dǎo)致患者體內(nèi)LPS明顯升高，是加重SIRS的重要因素之一。無(wú)肝期