中國漢族成年人群主要肝功項(xiàng)目參考區(qū)間的建立和應(yīng)用.pdf

1、前言：
　　肝功項(xiàng)目包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)能夠反映肝臟的肝細(xì)胞損傷、膽汁淤積、浸潤性疾病、膽道梗阻或合成功能，也常用于篩選無癥狀個(gè)體，以及定期健康檢查和住院期間內(nèi)科、外科或精神疾病等與肝臟疾病無關(guān)患者的檢查。準(zhǔn)確以及可靠的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和合適的參考區(qū)間是患者健康評(píng)估、疾病診斷、治療監(jiān)測和預(yù)后評(píng)估的最主要的依

2、據(jù)。
　　研究顯示目前中國實(shí)驗(yàn)室使用的參考區(qū)間主要來源于第三版《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，來源包括文獻(xiàn)、說明書、書籍等;部分為實(shí)驗(yàn)室所用儀器和試劑廠家說明書所提供的參考區(qū)間，這些參考區(qū)間主要來源于幾十年前基于歐美人群的研究結(jié)果;另外還有一些為實(shí)驗(yàn)室自己建立。由于來源多樣使得各實(shí)驗(yàn)室間常規(guī)化學(xué)項(xiàng)目的參考區(qū)間差異明顯。在中國各地區(qū)醫(yī)療水平不均衡，居民就診流動(dòng)性大，參考區(qū)間的不統(tǒng)一顯然不利于醫(yī)療研究的開展和醫(yī)療資源的共享和有效利用，因此使

3、用適合中國人群通用的參考區(qū)間是非常重要的。
　　國際上已通過的多中心研究建立了包括肝功項(xiàng)目在內(nèi)的常用臨床檢驗(yàn)指標(biāo)通用參考區(qū)間。然而由于一些項(xiàng)目在不同人種間存在差異，使得直接引用這些研究結(jié)果作為中國人群的參考區(qū)間是不合適的。近期雖有局部地區(qū)的中國人群的參考區(qū)間研究但并不能代表中國人群的整體狀況。因此，建立能夠在中國大多數(shù)醫(yī)院廣泛應(yīng)用的適合中國人群的肝功檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間已迫在眉睫。為此，本研究參照臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)的C

4、28-A3指南，采取多中心、多系統(tǒng)、大樣本的研究方式，建立適合中國人群的肝功項(xiàng)目參考區(qū)間，并將獲得的參考區(qū)間在全國范圍內(nèi)進(jìn)行驗(yàn)證。
　　檢測系統(tǒng)的多樣性必然導(dǎo)致檢測結(jié)果的差異，即使隨著檢驗(yàn)行業(yè)的迅速發(fā)展具有溯源性的項(xiàng)目越來越多，但不同的檢測系統(tǒng)之間很多項(xiàng)目的檢測結(jié)果仍不盡相同，這就決定了對(duì)于一些系統(tǒng)間結(jié)果差異較大的項(xiàng)目不能夠直接引用其他系統(tǒng)的參考區(qū)間。對(duì)于系統(tǒng)間差異明顯的項(xiàng)目，可以選擇同時(shí)進(jìn)行多系統(tǒng)檢測在一定程度上解決此問題，但會(huì)

5、遇到檢測成本、檢測工作量、使用的血液量成倍增加的問題，使得研究實(shí)施的難度大為增加。
　　鑒于參考區(qū)間建立的復(fù)雜性，挑戰(zhàn)性和成本，臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)的指南性文件C28-A3提出了使用EP9-A2文件進(jìn)行參考區(qū)間室轉(zhuǎn)移的方法。2013年加拿大的兒童研究小組通過已建立的Abbott系統(tǒng)參考區(qū)間參照C28-A3向另外四個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行了參考區(qū)間的轉(zhuǎn)移，并建立了這四個(gè)系統(tǒng)的參考區(qū)間，拓寬了CALIPER參考區(qū)間數(shù)據(jù)庫的使用范圍。但E

6、P9-A2文件的建立目的是在整個(gè)分析范圍內(nèi)比較兩分析方法結(jié)果的一致性，能否真正適用于參考區(qū)間的轉(zhuǎn)移還存在疑問，而目前尚沒有關(guān)于參考區(qū)間轉(zhuǎn)移方法及轉(zhuǎn)移條件的針對(duì)性研究。本文研究的目的是在不同的比對(duì)條件（數(shù)據(jù)分布范圍和測試數(shù)），不同比對(duì)關(guān)系（回歸方程類型）以及不同轉(zhuǎn)移方法的條件下，評(píng)估轉(zhuǎn)移結(jié)果的正確度和穩(wěn)定性，尋找適合參考區(qū)間轉(zhuǎn)移的條件和方法，以期使得無論是目前已得到的還是今后陸續(xù)建立的關(guān)于中國人群的參考區(qū)間能夠在更大的范圍內(nèi)得到使用。

7、r>　　實(shí)驗(yàn)方法：
　　一、中國漢族成年人群常用肝功項(xiàng)目參考區(qū)間的建立
　　1、肝功項(xiàng)目參考區(qū)間的建立策略
　　本研究使用3個(gè)分析系統(tǒng)（羅氏、貝克曼、奧林巴斯）對(duì)主要肝功項(xiàng)目包括ALT、AST、GGT、ALP、TP、ALB和TBIL進(jìn)行檢測，在整個(gè)實(shí)驗(yàn)階段通過質(zhì)控品、標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)、新鮮血測定的結(jié)果來評(píng)估檢測的精密度、正確度并分析系統(tǒng)間結(jié)果的一致性，來擬定每個(gè)肝功項(xiàng)目參考區(qū)間的建立策略，來確定哪些項(xiàng)目能夠建立基于溯源性結(jié)果的

8、參考區(qū)間、基于系統(tǒng)一致性的參考區(qū)間或系統(tǒng)特異的參考區(qū)間。
　　2、肝功項(xiàng)目參考區(qū)間的建立
　　通過問卷調(diào)查、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室篩查，在中國六個(gè)地區(qū)共募集到符合入組標(biāo)準(zhǔn)的20-79歲健康成人3210名（男性1274名，女性1936名），其中城市2102人（占65.5％），農(nóng)村1108人（占34.5％）。本研究使用nested ANOVA方法進(jìn)行參考區(qū)間的分組分析，在排除離群值后使用非參數(shù)方法計(jì)算參考限，建立中國成年人群常用肝功項(xiàng)

9、目的參考區(qū)間。結(jié)合參考物質(zhì)的檢測結(jié)果以及多系統(tǒng)參考區(qū)間的比較結(jié)果，將新建的參考區(qū)間進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整并取整，將已確立的參考區(qū)間在我國21家大型醫(yī)院進(jìn)行參考區(qū)間驗(yàn)證，來評(píng)估其在全國范圍內(nèi)不同人群及不同檢測系統(tǒng)條件下的適用性。并將本研究結(jié)果與國內(nèi)外不同種族來源的參考區(qū)間研究結(jié)果和中國目前推薦的參考區(qū)間進(jìn)行對(duì)比分析。
　　二、不同檢測系統(tǒng)間參考區(qū)間轉(zhuǎn)移的研究
　　選擇來自于沈陽地區(qū)的城市社區(qū)、農(nóng)村社區(qū)及在體檢中心的體檢人群中的20-79

10、歲漢族符合要求的參考個(gè)體為研究對(duì)象，基于此人群分別建立羅氏和貝克曼系統(tǒng)的參考區(qū)間。以羅氏系統(tǒng)的參考區(qū)間為基礎(chǔ)通過不同的轉(zhuǎn)移方法向貝克曼系統(tǒng)進(jìn)行參考區(qū)間轉(zhuǎn)移，并與貝克曼系統(tǒng)實(shí)際測定結(jié)果獲得的參考區(qū)間相比較，評(píng)估轉(zhuǎn)移的效果。為評(píng)估轉(zhuǎn)移條件對(duì)參考區(qū)間轉(zhuǎn)移的影響，通過分層隨機(jī)抽樣的方式選擇不同的數(shù)據(jù)分布范圍和測試量建立回歸方程，分析在不同條件下參考區(qū)間轉(zhuǎn)移的精密度和正確度。為評(píng)估轉(zhuǎn)移方法對(duì)參考區(qū)間轉(zhuǎn)移的影響，首先建立5種不同參考區(qū)間的轉(zhuǎn)移方法，

11、在4個(gè)不同類型的線性回歸方程的條件下，各方法的參考區(qū)間轉(zhuǎn)移效果。
　　實(shí)驗(yàn)結(jié)果：
　　一、中國漢族成年人群常用肝功項(xiàng)目參考區(qū)間的建立
　　1、肝功項(xiàng)目參考區(qū)間的建立策略
　　根據(jù)對(duì)檢測結(jié)果溯源性及系統(tǒng)間結(jié)果一致性的評(píng)估結(jié)果，ALTp、ASTp、TP、TBIL可直接建立具有溯源性的參考區(qū)間，GGT通過數(shù)據(jù)的校正可建立具有溯源性的參考區(qū)間，ALTnp、ASTnp、ALP目前無法證實(shí)溯源性，但由于系統(tǒng)間結(jié)果比較一致可建

12、立系統(tǒng)間通用的參考區(qū)間，ALB目前無法證實(shí)溯源性，由于系統(tǒng)間一致性較差，綜合各系統(tǒng)結(jié)果建立各系統(tǒng)共用的參考區(qū)間。
　　2、肝功項(xiàng)目參考區(qū)間的建立
　　本研究參照CLSI指南及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分組分析并建立各肝功項(xiàng)目的參考區(qū)間，需進(jìn)行性別分組的項(xiàng)目包括ALT、GGT、TBIL，三個(gè)項(xiàng)目均男性高于女性;需進(jìn)行年齡分組的項(xiàng)目包括ALP、ALB，ALP在女性組當(dāng)年齡大于50歲時(shí)濃度水平明顯升高，ALB則隨著年齡的升高而逐漸降低;需進(jìn)行地

13、區(qū)分組的項(xiàng)目為TP，沈陽和上海地區(qū)的水平明顯高于其他地區(qū)。本研究所建立的參考區(qū)間結(jié)果:ALTnp（男性:9-50U/L，女性:7-40U/L），ASTnp(男性:15-40U/L，女性:13-35U/L)，GGT(男性:16-60U/L，女性:7-45U/L)，ALP（男性:45-125U/L，女性(20-49歲):35-100U/L，女性（50-79歲）:50-135U/L），TP(65-85g/L),ALB(40-55g/L),TB

14、IL（男性:6-30μmol/L,女性:5-24μmol/L）。將本研究結(jié)果在全國21家實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行驗(yàn)證，所有項(xiàng)目的醫(yī)院驗(yàn)證通過比例均大于86％，并且在1220個(gè)結(jié)果中，驗(yàn)證數(shù)據(jù)合格率95.3％-98.8％。將本研究結(jié)果與來源于不同種族人群的研究結(jié)果進(jìn)行比較，大多數(shù)肝功項(xiàng)目的參考限和分組方式明顯的差異。使用目前中國推薦使用的參考區(qū)間作為標(biāo)準(zhǔn)，目前人群大部分項(xiàng)目單側(cè)超限比例明顯偏離2.5％，如:TBIL(15.2％)、ALTp(男:9.7％

15、;女:10.8％)、ALP(0.2％)、ALB(0.0％)。
　　二、不同檢測系統(tǒng)間參考區(qū)間轉(zhuǎn)移的研究
　　通過對(duì)基于相同人群所建立的羅氏和貝克曼檢測系統(tǒng)的參考區(qū)間比較，在總共27項(xiàng)中有20項(xiàng)檢測指標(biāo)的參考區(qū)間有明顯差異。RI比對(duì)轉(zhuǎn)移的效果明顯好于EP比對(duì)。EP比對(duì)中有13個(gè)項(xiàng)目的極差/RI＞5，其中有12項(xiàng)（除CHOL以外）EP比對(duì)兩端限值的轉(zhuǎn)移結(jié)果均比RI比對(duì)的偏倚更大，提示過大的分布范圍反而會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)移結(jié)果變差。從本研究

16、結(jié)果來看，一些項(xiàng)目如TP、ALB、Ca、Mg的r值在0.80-0.975之間，雖然r＜0.975但參考區(qū)間轉(zhuǎn)移的結(jié)果均比較好。與數(shù)據(jù)分布范圍相比，測試數(shù)會(huì)更明顯地影響回歸方程的轉(zhuǎn)移結(jié)果，如數(shù)量過少會(huì)導(dǎo)致回歸方程不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)移結(jié)果間差異很大，由于EP比對(duì)在一些項(xiàng)目的轉(zhuǎn)移結(jié)果精密度和正確度并不是很好，因此對(duì)于一些項(xiàng)目來說高于EP比對(duì)要求的80個(gè)測試數(shù)對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的參考區(qū)間轉(zhuǎn)移是很必要的。無論何種類型方程， RI比對(duì)與端點(diǎn)值的差值轉(zhuǎn)換方法轉(zhuǎn)移結(jié)

17、果的轉(zhuǎn)移結(jié)果穩(wěn)定，接近于靶值。
　　結(jié)論：
　　一、中國漢族成年人群常用肝功項(xiàng)目參考區(qū)間的建立
　　1、本研究個(gè)肝功項(xiàng)目參考區(qū)間的建立策略:ALTp、ASTp、GGT、TP、TBIL可建立基于溯源性結(jié)果的參考區(qū)間;ALTnp、ASTnp、ALP可建立多系統(tǒng)通用的參考區(qū)間;ALB可建立多系統(tǒng)共用的參考區(qū)間。
　　2、現(xiàn)在國內(nèi)推薦使用的參考區(qū)間已經(jīng)不適合目前的中國人群，新建的參考區(qū)間經(jīng)過驗(yàn)證證明能夠?yàn)橹袊秶鷥?nèi)大多數(shù)