中晚期肝細(xì)胞癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后近期肝功能轉(zhuǎn)歸的影響因素.pdf

1、研究背景：
　　 原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一,占我國(guó)癌癥發(fā)病率的第三位。其包括肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌及混合型癌三種,肝細(xì)胞癌最常見,與膽管細(xì)胞癌相比在腫瘤標(biāo)志物和治療效果上有所不同。目前,經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)是非外科手術(shù)治療中晚期肝癌的主要治療方法。但是 TACE 術(shù)后可出現(xiàn)肝功能損害,甚至死亡。很多文獻(xiàn)報(bào)道了影響 TACE 術(shù)后患

2、者長(zhǎng)期生存率的預(yù)后因素。有研究認(rèn)為腫瘤大小、門脈癌栓、膽紅素是影響 TACE 預(yù)后的危險(xiǎn)因素,也有研究認(rèn)為術(shù)前應(yīng)當(dāng)考慮Child-pugh 評(píng)分。許多研究顯示TACE術(shù)后會(huì)因急性肝臟缺血而出現(xiàn)短暫的肝代謝活動(dòng)下降、肝功能異常,可于術(shù)后10天左右恢復(fù)。但是臨床發(fā)現(xiàn) TACE 術(shù)后肝功能的變化程度并不一致,部分患者的肝功能在短期內(nèi)未恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)或正常值,甚至化驗(yàn)結(jié)果顯示損傷加重。如果能把握造成這種不同結(jié)果的影響因素,及時(shí)加以干預(yù),或許對(duì)術(shù)

3、后肝功能的好轉(zhuǎn)有幫助。目前還沒有關(guān)于 TACE后肝功能好轉(zhuǎn)的短期影響因素的報(bào)道。
　　 目的：
　　 探討中晚期肝細(xì)胞癌患者 TACE 術(shù)后短期內(nèi)肝功能轉(zhuǎn)歸的主要影響因素。
　　 材料與方法
　　 搜集 2004年12月～2009年11月在南方醫(yī)院接受 TACE 治療的原發(fā)性肝癌患者的臨床資料。因本文需用到 logistic 回歸,樣本的匹配組數(shù)為納入方程中的自變量個(gè)數(shù)的15～20倍或以上。
　　

4、 病例入選標(biāo)準(zhǔn):
　　 Ⅰ.搜集2004年12月～2009年11月在南方醫(yī)院接受兩次以上TACE治療的原發(fā)性肝癌患者的臨床資料。
　　 Ⅱ.所搜集病例均符合1999年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　 Ⅲ.所收集病例符合巴塞羅那(BCLC)肝癌分期系統(tǒng)的中晚期。
　　 病例排除標(biāo)準(zhǔn):
　　 Ⅰ.未收錄僅行 1 次TACE 治療的原發(fā)性肝癌患者。
　　 Ⅱ.有病理活組織檢查

5、證實(shí)為膽管細(xì)胞癌者未選入。
　　 Ⅲ.臨床檢驗(yàn)結(jié)果不全者未選入。
　　 記錄項(xiàng)目:患者的年齡、性別,腫瘤的大小、數(shù)目,KPS 評(píng)分,術(shù)前一周內(nèi)是否有肝性腦病,腹水(腹水由影像學(xué)檢查判定),血漿凝血酶原時(shí)間,術(shù)前乙肝病毒 DNA 定量,術(shù)前術(shù)后肝功能檢查結(jié)果,CT、MRI、B 超等影像學(xué)檢查是否發(fā)現(xiàn)門靜脈癌栓。以下肝實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)均為術(shù)前一周內(nèi)及術(shù)后 4～10天內(nèi)各一次的檢查結(jié)果:甲胎蛋白(AFP)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、

6、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、白蛋白。
　　 手術(shù)操作:TACE術(shù)中使用藥物為吡柔比星(10～20mg)+拓僖(5mg～10mg)+艾恒(50～200mg)+絲裂霉素(10mg)+超液化碘油混合制成的碘油化療乳劑。個(gè)體碘油劑量根據(jù)瘤灶的大小確定,部分病例根據(jù)術(shù)中決定是否使用可吸收性明膠海面顆粒或PVA顆粒行腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞治療。術(shù)后給于護(hù)肝、制酸等治療,視情況給予鎮(zhèn)痛。
　　 觀察指

7、標(biāo):Child-pugh 評(píng)分、AFP、腫瘤大小、門靜脈癌栓、碘油用量、總膽紅素(TBIL)、是否使用明膠海綿顆粒或 PVA 微粒栓塞肝腫瘤供血?jiǎng)用}、動(dòng)靜脈瘺(AVF)、乙肝病毒定量、TACE 治療次數(shù)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、白蛋白。
　　 評(píng)價(jià)肝功能指標(biāo):AST、ALT、TBIL、DBIL、白蛋白。
　　 結(jié)果：
　　 共收集 94 名患者,每

8、例行TACE 2～8次,共254次。年齡在12～75歲(平均51歲),男 86人,女8人。KPS 腫瘤評(píng)分在70～100之間。癌灶單發(fā) 144例,2個(gè)瘤灶者28例,3個(gè)或3個(gè)以上和彌漫型者 82例；肝內(nèi)病灶最大橫徑<5cm者 48例,≥5cm 或彌漫型者204例。伴門靜脈主干癌栓者22例,僅門靜脈側(cè)枝癌栓的69 例,無門靜脈癌栓者 162 例?？偰懠t素>51.3umol/L 者3例。Child評(píng)分A級(jí)227例,B級(jí)26例,C級(jí)1例。

9、r>　　 用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示 TACE 術(shù)后 4～10 天內(nèi) ALT、TBIL、DBIL較術(shù)前輕度升高,白蛋白輕度降低(P<0.001)。AST 差值為(1.3±62.4)U/L,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.746)。
　　 門靜脈有癌栓與門靜脈內(nèi)未發(fā)現(xiàn)癌栓的患者做 TACE 前后 ALT 差、AST差、TBIL 差、DBIL 差、白蛋白差獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)分析,TBIL 差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)。有門靜脈癌栓

10、患者的TBIL 差均數(shù)為(13.5±30.2)umol/L,無門靜脈癌栓患者的TBIL 均數(shù)為(6.3±14.2)umol/L。有門靜脈癌栓的患者 TACE 術(shù)后 TBIL2 升高更為顯著。
　　 非門靜脈主干癌栓患者與門靜脈主干癌栓的患者TACE前后 ALT 差、AST差、TBIL 差、DBIL 差、白蛋白差獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析,結(jié)果無顯著差異(P>0.05)。
　　 術(shù)前 Child-pughA 級(jí)與B級(jí)的患者TACE

11、前后 ALT差、AST差、TBIL差、DBIL 差、白蛋白差做獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析,除白蛋白差外,結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。Child-pugh A 級(jí)白蛋白差均數(shù)為-4.0±4.2g/L,B級(jí)患者白蛋白差均數(shù)為-1.2±3.5g/L。TACE 術(shù)后 Child-pughA 級(jí)白蛋白下降比B級(jí)明顯(P=0.001)。DSA 動(dòng)脈造影檢查示患者肝動(dòng)脈內(nèi)有動(dòng)靜脈瘺(AVF)和無動(dòng)靜脈瘺者的患者 TACE 前后 AST 差、ALT 差、

12、TBIL 差、DBIL 差、白蛋白差做獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)分析,結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
　　 術(shù)中使用明膠海綿顆?；?PVA 微粒栓塞肝內(nèi)腫瘤供血?jiǎng)用}和未栓塞者TACE 前后 AST 差、ALT 差、TBIL 差、DBIL 差、白蛋白差做獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析,ALT 差和白蛋白差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ALT的P=0.017,白蛋白的P<0.001)。AST 差無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.822),無栓塞組均數(shù)為0.6±53.6 U/L

13、,栓塞組均數(shù)為2.4±75.6 U/L。微粒栓塞對(duì)肝功能影響較大。
　　 TACE 術(shù)中碘油用量>12ml 和碘油用量<12ml者TACE前后 AST差、ALT差、TBIL 差、DBIL 差、白蛋白差做獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),ALT差和白蛋白差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,ALT差的P值為0.008。白蛋白差的P值為0.003。AST 差的P>0.05,其碘油量≥12ml 組的均數(shù)為 4.6±84.5 U/L,其碘油量<12ml組的均數(shù)為-0.9±42

14、.5U/L。當(dāng)術(shù)中碘油量≥12ml時(shí),術(shù)后ALT 2增高顯著,白蛋白2下降顯著,對(duì)肝功能損害比小劑量碘油大。
　　 TACE 術(shù)前AST(P<0.001)、ALT(P=0.002)在乙肝病毒定量>104 copies/m時(shí)較乙肝病毒定量≤104 copies/m 者高,白蛋白在乙肝病毒定量>104 copies/m時(shí)較乙肝病毒定量≤104 copies/m 者低(P<0.001)。TBIL、DBIL 與乙肝病毒定量的大小無統(tǒng)計(jì)學(xué)

15、意義(P>0.05)。當(dāng)乙肝病毒定量>104 copies/m時(shí),TACE 術(shù)后AST 下降顯著(P=0.015),ALT 升高幅度較病毒定量≤104 者小(P=0.009),白蛋白 下降幅度亦較病毒定量≤104 者小(P=0.029)。
　　 分別以 ALT差、AST差、TBIL差做對(duì)應(yīng)的術(shù)前ALT、AST、TBIL的獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。術(shù)前 ALT、AST、TBIL 較高時(shí),術(shù)后升高程度反而比術(shù)前值較低時(shí)要小(P<0.001)。

16、TACE 對(duì)腫瘤引起的肝功能損害有恢復(fù)作用。
　　 3 例術(shù)前膽紅素>51.3umol/L患者的TACE術(shù)前后AFP、AST、ALT、TBIL、DBIL、白蛋白之間關(guān)系不確定。
　　 所收集病例中 Child評(píng)分為C級(jí)的患者1例,TACE術(shù)后肝功能好轉(zhuǎn)。
　　 對(duì)ALT差、AST差、TBIL差、DBIL差、白蛋白差分別作多因素方差分析,是否有門靜脈主干癌栓影響TBIL差和DBIL差(P<0.05),Child-p

17、ugh 評(píng)分和栓塞否均影響白蛋白差(P<0.01)。
　　 Logistic逐步回歸分析結(jié)果示碘油用量(P<0.001)、病毒定量(P=0.026)是術(shù)后 TBIL升高大于0的危險(xiǎn)因素,風(fēng)險(xiǎn)在1.1倍以上。術(shù)前TBIL越高,術(shù)后TBIL 升高幅度越小。
　　 結(jié)論
　　 肝細(xì)胞癌 TACE 術(shù)后可出現(xiàn)輕度肝功能損害。門脈癌栓、術(shù)中使用明膠海綿顆?；?PVA 微粒栓塞肝腫瘤供血?jiǎng)用}、術(shù)中碘油量≥12ml 這些因素可