輕中度腎功能不全冠心病患者的預(yù)后研究.pdf

1、第一部分腎小球濾過率估算值與冠心病患者預(yù)后的關(guān)系
　　目的:探討腎小球濾過率估算值(Estimated glomerular filtration rate，eGFR)對冠心?。–oronary artery disease，CAD）患者主要不良心腦血管事件(Major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)和死亡率的影響。
　　方法:連續(xù)納入2003年1月至201

2、0年12月北京大學(xué)人民醫(yī)院和北京市東直門醫(yī)院，接受冠狀動脈造影檢查明確診斷為CAD的患者。記錄患者住院期間的臨床資料和隨訪期間的藥物治療及終點事件。根據(jù)eGFR的不同，將所有患者分成四組:A組(eGFR＜60 ml/min·1.73 m2，336例);B組（60≤eGFR＜75 ml/min·1.73 m2，625例）;C組（75≤eGFR＜90ml/min·1.73 m2,1287例）;D組（eGFR≥90 ml/min·1.73 m

3、2,4319例）。比較四組患者臨床資料和終點事件的不同，并分析影響CAD患者預(yù)后的因素。
　　結(jié)果:共6567例患者納入分析，平均年齡為62.78±10.84歲，其中男性占68.65％，平均隨訪57個月（12～119個月）;SYNTAX評分平均值為13.74±12.80;阿司匹林、他汀類藥物、β受體阻滯劑和ACEI/ARB在住院期間使用率分別為86.19％、74.45％、66.32％和37.34％，隨訪期間的堅持使用率分別為67.

4、70％、60.62％、55.21％和25.20％。A組患者的平均年齡最高，合并高血壓、糖尿病、腦血管疾病和外周血管疾病的患者最多;D組患者男性和當(dāng)前吸煙的最多（均P＜0.0001）。四組患者的SYNTAX評分平均值分別為16.40±14.29、14.57±13.57、14.57±12.89和13.28±12.42，四組之間存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.0001)。隨著eGFR的降低，阿司匹林和他汀類藥物在住院期間和隨訪期間的使用率均逐漸減少(

5、P＜0.0001)。Cox多因素分析校正基線資料、SYNTAX評分和藥物治療史之后，與D組相比，A組、B組和C組的全因死亡風(fēng)險比分別是2.857(95％CI:[1.902，4.290])、2.541(95％CI:[1.689，3.823])和1.731(95％CI:[1.195，2.508]); MACCE風(fēng)險比分別是1.946(95％CI:[1.471,2.573])、1.855(95％CI:[1.421,2.422])和1.349(

6、95％CI:[1.072，1.699]);心因性死亡風(fēng)險比分別是3.598(95％CI:[2.072，6.248])、2.451(95％CI:[1.455,4.129])和1.667(95％CI:[1.037-2.681]);非致死性心肌梗死風(fēng)險比分別是2.409(95％CI:[1.106-5.245])、2.107(95％CI:[1.092-4.066])和1.167(95％CI:[0.623-2.186]);發(fā)生卒中和再次血運(yùn)重建的

7、風(fēng)險比無統(tǒng)計學(xué)意義。Cox預(yù)測因素分析發(fā)現(xiàn)，eGFR降低、PCI治療和SYNTAX評分增高是CAD患者全因死亡或MACCE的獨立危險因素，而HGB＞100 g/L和阿司匹林治療是全因死亡或MACCE的獨立保護(hù)因素。生存分析顯示四組之間的生存率和無MACCE發(fā)生率存在顯著差異(P＜0.0001)，A組最低。
　　結(jié)論:eGFR降低是影響CAD患者全因死亡和MACCE的獨立危險因素。不僅是中到重度腎功能不全，輕度腎功能不全也會增加冠心

8、病患者的死亡率和MACCE發(fā)生率。應(yīng)關(guān)注CAD患者的eGFR，避免腎功能損傷，從而有利于改善冠心病患者的預(yù)后。
　　第二部分輕中度腎功能不全冠心病患者PCI、CABG和藥物治療的預(yù)后比較
　　目的:探討CABG、PCI和藥物治療對輕中度腎功能不全CAD患者預(yù)后的影響。
　　方法:連續(xù)納入2003年1月至2010年12月北京大學(xué)人民醫(yī)院和北京市東直門醫(yī)院，接受冠狀動脈造影檢查明確診斷為CAD，并且eGFR在30-90 m

9、l/min·1.73 m2之間的患者，根據(jù)治療方式分成PCI組（809例）、CABG組(439例)和藥物組（852例）。記錄患者住院期間的臨床資料和隨訪期間的藥物使用及終點事件。比較三組患者臨床資料和終點事件的不同，并分析輕中度腎功能不全CAD患者預(yù)后的影響因素。
　　結(jié)果:共2100例患者納入分析，平均年齡為67.09±9.60歲，男性占60.24％，平均隨訪70個月（12～119個月）;SYNTAX評分的平均值為14.59±1

10、3.28。PCI組平均年齡較高，糖尿病患者較少，入院時的收縮壓較高，診斷為STEMI和NSTEMI患者較多;CABG組糖尿病患者較多，入院時心臟功能NYHA分級或者Killip分級為Ⅲ級和Ⅳ級的患者較多。CABG組的LVEF和SYNTAX評分的平均值分別為58.80％和8.44，均明顯低于其他兩組（均P＜0.0001）。他汀類藥物和ACEI/ARB均在PCI組堅持使用率最高(P＜0.0001)，而阿司匹林和β受體阻滯劑的堅持使用率在三組

11、之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。PCI組、CABG組和藥物組的全因死亡率分別為9.41％、9.90％和8.15％，MACCE發(fā)生率分別為19.60％、14.70％和17.09％;三組之間的全因死亡(P=0.6059)和MACCE(P=0.1569)均無統(tǒng)計學(xué)差異。PCI組的再次血運(yùn)重建率明顯高于CABG組(8.64％ vs.2.56％，P=0.0004)。Cox多因素分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)校正年齡、性別、既往史、STEMI、NSTEMI、LVEF等臨床因素，

12、與藥物組相比，PCI組和CABG組的全因死亡的風(fēng)險比分別是1.576(95％CI:[0.924，2.690])和0.993(95％CI:[0.546，1.805]);MACCE的風(fēng)險比分別是1.388(95％CI:[0.978，1.971])和0.616(95％CI:[0.394，0.962]);非致死性心肌梗死風(fēng)險比分別是3.208(95％CI:[1.086，9.479])和1.329(95％CI:[0.373，4.728]);再次血

13、運(yùn)重建風(fēng)險比分別是1.221(95％CI:[0.736，2.0251)和0.279(95％CI:[0.115，0.676])。校正上述因素和SYNTAX評分之后，PCI組和CABG組的全因死亡、MACCE、心因性死亡、卒中、非致死性心肌梗死和再次血運(yùn)重建的風(fēng)險比均無統(tǒng)計學(xué)意義。Cox預(yù)測因素分析發(fā)現(xiàn)，Cr升高、高齡和SYNTAX評分＞16是影響全因死亡的獨立危險因素（均P＜0.0001），而女性和他汀類藥物使用是全因死亡的獨立保護(hù)因素（

14、均P＜0.0001）;對于MACCE，Cr升高和SYNTAX評分＞16是獨立危險因素（均P＜0.0001），而CABG治療是獨立保護(hù)因素(P＜0.0001)。生存分析顯示三組生存率無顯著差異(P=0.1296);而無MACCE發(fā)生率存在顯著差異(P＜0.0001)。
　　結(jié)論:輕中度腎功能不全的CAD患者，校正基線資料和SYNTAX評分之后，PCI、CABG和藥物治療的全因死亡無顯著差異，生存率也無統(tǒng)計學(xué)差異。而無MACCE發(fā)生率

15、存在顯著差異，CABG患者遠(yuǎn)期MACCE發(fā)生率似乎更小。
　　第三部分SYNTAX評分與輕中度腎功能不全患者血運(yùn)重建預(yù)后的關(guān)系
　　目的:探討SYNTAX評分對輕中度腎功能不全CAD患者血運(yùn)重建預(yù)后的影響。
　　方法:連續(xù)納入2003年1月至2010年12月北京大學(xué)人民醫(yī)院和北京市東直門醫(yī)院接受冠狀動脈造影檢查明確診斷，eGFR在30-90ml/min·1.73 m2之間接受血運(yùn)重建的CAD患者。根據(jù)冠狀動脈樹16分段

16、法，結(jié)合冠狀動脈的優(yōu)勢分布、病變部位、狹窄程度與病變特征，對直徑≥1.5mm，直徑狹窄≥50％的病變計算SYNTAX評分。根據(jù)SYNTAX評分的不同，將納入的患者分成三組:0-8組（156例）、8-16組(234例)和＞16組（544例）。記錄患者住院期間的臨床資料和隨訪期間的終點事件，比較三組患者臨床資料和終點事件的不同。
　　結(jié)果:共934例患者納入分析，平均年齡67.65±9.65歲，男性占62.31％。平均隨訪時間為69個

17、月（12～119個月）;SYNTAX評分的平均值為14.27±12.44;接受PCI治療的患者有806例，平均植入支架數(shù)為1.44個;接受CABG治療的患者153例。＞16組的患者男性較多，LVEF較低（均P＜0.0001）。阿司匹林、他汀類藥物、β受體阻滯劑和ACEI/ARB住院期間使用率和隨訪期間的堅持使用率在三組之間沒有差異（均P＞0.05）。0-8組、8-16組和＞16組的全因死亡率分別為5.65％、8.42％和10.77％;

18、MACCE發(fā)生率分別為10.48％、17.89％和22.01％。Cox多因素分析，校正性別、STEMI、UAP、 Cr、TG和HDL之后，與0-8組相比，8-16組和＞16組全因死亡的風(fēng)險比分別是2.262(95％CI:[1.021，5.010])和2.325(95％CI:[1.131，4.780]); MACCE的風(fēng)險比分別是2.545(95％CI:[1.404，4.613])和3.549(95％CI:[2.109，5.973]);心