肥厚型梗阻性心肌病室間隔酒精消融術后的臨床隨訪研究.pdf

1、研究背景及目的:
　　肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)是一種常見的具有遺傳特性的心肌疾病,人群患病率約為1:500;該病以非對稱性的左心室肥厚為特征,且病變多累及室間隔部位。臨床上以勞力性呼吸困難和心絞痛為主要表現;在青少年患者,心室顫動和心臟性猝死等惡性事件的發(fā)生率則更高。通常按主動脈瓣下有無壓力階差將HCM分為梗阻性和非梗阻性兩大類。其中大約有2/3的HCM患者存在顯著的左室流出

2、道梗阻,表現為左室流出道壓力階差(left ventricular outflow tract gradient,LVOTG)在靜息時≥30mmHg或激發(fā)狀態(tài)下≥50mmHg,稱為肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy, HOCM)。對藥物治療效果欠佳的HOCM患者可以選擇室間隔心肌切除術(surgical septal myectomy, SSM)或室間隔酒精消融術(alco

3、hol septal ablation,ASA)。其中ASA因創(chuàng)傷小而更易被患者所接受,其近期和中期療效也較肯定,但各中心在ASA的療效及安全性方面的結果仍存在一定差異。
　　ASA術的主要并發(fā)癥包括房室傳導阻滯(atrioventricular block,AVB)、急性二尖瓣關閉不全(乳頭肌功能不全所導致),系判斷ASA術安全性的主要方面。采用冠脈內心電圖(intracoronary electrocardiogram, IC

4、-ECG)記錄室間隔部位在ASA術前及術后即刻 ST段的改變,對術中即刻判斷是否有心肌損傷有一定幫助。實時三維超聲心動圖(real-time three dimensional echocardiography, RT-3DE)克服了二維超聲在測量心臟各腔室大小時需要依靠幾何圖形假設的不足,在評估有心室形狀改變時的左室容積及功能方面更加準確。此外,左房擴大(left atrial enlargement,LAE)也是HCM患者的一個重要

5、病理改變,尤其與心房顫動(atrial fibrillation,AF)的發(fā)生密切相關。本研究還對部分患者在ASA術前后進行了RT-3DE檢測和左房容積(left atrial volume,LAV)的測量,以初步探討RT-3DE和LAV應用價值和意義。
　　研究方法:
　　1. HOCM患者ASA術后的臨床隨訪研究
　　分析2001年3月至2014年3月期間于第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院心內科行ASA術的46例 HOCM

6、患者的臨床資料,并與同期確診的60例非梗阻性HCM患者以及26例未行ASA術的HOCM患者的隨訪資料進行比較和分析。ASA術前后,由超聲心動圖(ultrasonic cardiography, UCG)和雙導測壓評估LVOTG。同時,本研究還對各組室間隔(interventricular septum)、左室后壁(left ventricular posterior wall,LVPW)、左房內徑(left atrial diamete

7、r,LAD)、左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter, LVDD)、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)、NYHA心功能、心律失常、并發(fā)癥以及死亡率等情況進行了評估。
　　2.IC-ECG在ASA術中的應用
　　2012年12月至2014年3月期間,于第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院心內科行ASA術治療的HOCM患

8、者共10例(男3例,女7例),且均于ASA術前進行了IC-ECG的檢測,其中8例(男3例,女5例;平均年齡為48.62±13.78(32~67)歲)完成了ASA術后即刻IC-ECG的復查。同時,我們以LVOTG的降幅作為評價ASA術即刻療效的指標。所有患者均于術前及術后6、12、24、48和72h檢測血漿肌酸激酶(creatine kinase,CK)及其同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)水平。

9、r>　　3.RT-3DE和LAV評估ASA術的臨床療效研究
　　2012年4月至2014年3月期間,19例(男8例,女11例;平均年齡為46.53±11.66(32~67)歲)行ASA術的HOCM患者除常規(guī)于術前和術后各隨訪時間點復查ECG及UCG外,同時于術前、術后3天及6個月行RT-3DE和LAV的檢測。
　　結果:
　　1.46例行ASA術的HOCM患者的平均隨訪時間為(35.89±36.54)月;26例未行AS

10、A術的HOCM患者以及60例非梗阻性HCM患者的平均隨訪時間分別為(32.77±21.72)月和(34.00±32.98)月。在ASA組,術后即刻雙導所測靜息和激發(fā)LVOTG均明顯低于術前(P<0.01);UCG結果顯示,靜息LVOTG和IVS厚度分別于術后第3天和1個月即有顯著下降(P<0.05),且療效持續(xù)穩(wěn)定。同時,二尖瓣反流(mitral regurgitation, MR)程度和心功能在術后也有明顯改善。46例患者術后30天死

11、亡率為0％;隨訪期間,46例患者均未出現完全性 AVB、持續(xù)性室性心律失常以及心臟性猝死(sudden cardiac death,SCD)等并發(fā)癥;并且僅1例死于肺癌、1例患者進行了第二次ASA術。此外,同期未行ASA術的HOCM組和非梗阻性HCM組的死亡率分別為12%和30%。
　　2.8例于ASA前后行IC-ECG的患者,其UCG結果提示,IVS由術前(20.91±4.16)mm減薄至術后3天(20.03±3.89)mm(P

12、<0.05);靜息LVOTG由術前(68.00±15.96)mmHg降至術后3天(52.25±28.50)mmHg(P<0.05);術后3天LVPW、LAD、LVDD與術前比較,均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。導管測壓結果顯示,術前和術后即刻的靜息 LVOTG分別為(90.00±42.09)mmHg和(40.88±35.46)mmHg(P<0.01);激發(fā)LVOTG由術前(171.00±31.70)mmHg降至術后即刻(98.80±35

13、.88) mmHg(P<0.01)。術后血漿中CK及CK-MB的峰值分別為(898.73±308.17)IU/L和(121.09±49.03)IU/L;CK及CK-MB擬合曲線下面積分別為(33325.13±12895.87) IU.h/L和(4033.88±1837.67)IU.h/L。IC-ECG結果顯示,ASA術后ST段較術前抬高(5.94±3.49)倍(P<0.01)。ST段增幅僅與酒精用量存在正相關性(r=0.710,P<0.

14、05)。
　　3.19例患者RT-3DE結果顯示,術后6個月LVEDV及LVESV均明顯高于術前(P<0.05);LVEF和Tmsv16-SD%較術前相比明顯降低(P<0.05);左室17節(jié)段時間-容積曲線和牛眼圖(illustration bull eye,IBE)較術前相比也有顯著改善。與術前比較,術后6個月LAV明顯下降(P<0.05)。
　　結論:
　　1.針對藥物治療效果欠佳的HOCM患者,ASA術在降低LV

15、OTG、減薄IVS厚度、減少LAV、改善心臟功能以及減輕MR程度等方面均有明顯幫助,其中遠期療效肯定。
　　2.術中室間隔部位的IC-ECG記錄,可即刻了解ST段上升的幅度,有利于判斷心肌損傷的程度。
　　3.RT-3DE在檢測左室容積、心臟功能以及左心室各節(jié)段運動的同步性方面具有獨特優(yōu)勢,尤其是在左心室形態(tài)不規(guī)則的 HOCM患者。因此,RT-3DE在評估 ASA的療效方面可能比二維UCG更加準確,在臨床應用中可以更好地將兩