新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對慢性非傳染性疾病患者的保障能力研究.pdf

1、研究背景:新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。自2003年試點運行以來，制度建設和保障效果不斷得到完善與增強。到2009年底，覆蓋超過94％的農(nóng)村人口，累計補償超過15億人次，補償金額超過1200億元。但是，新農(nóng)合制度發(fā)展的瓶頸也逐漸顯現(xiàn)--在覆蓋率和資金規(guī)模不斷提高的背景下，如何不斷增強新農(nóng)合制度的保障能力?
　　 目前，我國農(nóng)村地區(qū)慢病流

2、行越來越嚴重，慢病經(jīng)濟負擔越來越沉重，慢病已經(jīng)成為危害農(nóng)村居民健康與經(jīng)濟風險的主要來源。慢病是一種可以通過干預實現(xiàn)有效預防、控制的一種疾病。由于慢病具有周期長、逆轉性差等特點，要求慢病患者需要長期治療，門診費用及購藥費用成為慢病患者疚病經(jīng)濟負擔的主要來源。慢病的特殊性決定了其保障的特殊性。新農(nóng)合制度對慢病患者保障不應僅僅是對其進行經(jīng)濟補償，更重要的是通過醫(yī)療保障引導慢病患者合理選擇就診機構，通過醫(yī)療保障促進預防、保健等公共衛(wèi)生服務的開展

3、，實現(xiàn)對慢病患者保障的關口前移，從根本上降低慢病發(fā)病率，實現(xiàn)對慢病患者的保障。
　　 研究目的:本研究的目標是在研究新農(nóng)合制度保障慢病患者能力內(nèi)涵與評價體系的基礎上，分析新農(nóng)合制度對慢病患者的保障能力，結合慢病保障的特殊性，提出新農(nóng)合制度加強對慢病患者保障的措施。具體目標包括：1)研究新農(nóng)合制度對慢病患者的保障能力的內(nèi)涵與評價體系；2)分析新農(nóng)合制度對農(nóng)村慢病患者的保障能力，明確問題與影響因素；3)提出加強新農(nóng)合制度對慢病患者保

4、障能力建設的政策建議。資料來源本研究資料主要來源于文獻復習和現(xiàn)場調(diào)查。文獻資料來源于山東大學圖書館，包括電子期刊、雜志以及紙質(zhì)圖書以及國家宏觀衛(wèi)生統(tǒng)計資料、國家衛(wèi)生服務調(diào)查等資料；調(diào)查數(shù)據(jù)來源于盧森堡-WHO-山東《山東省農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓與慢病控制項目》2007年基線調(diào)查和2010年終期調(diào)查的數(shù)據(jù)，包括入戶調(diào)查、機構調(diào)查和關鍵人物訪談等。研究方法本研究在文獻綜述的基礎上，對新農(nóng)合制度的社會保險屬性與新農(nóng)合制度對參合農(nóng)民保障的路徑進行了分

5、析，研究了新農(nóng)合制度對慢病患者保障能力的內(nèi)涵。
　　 以保障能力內(nèi)涵為基礎，結合對現(xiàn)有新農(nóng)合制度保障能力的綜述，本研究建立了新農(nóng)合制度對慢病患者保障能力的評價體系。從廣度、深度與高度三個維度構建了新農(nóng)合制度對慢病患者核心保障能力評價框架與指標體系；從保障健康和規(guī)范供需雙方行為、促進慢病服務社會化三個緯度構建了新農(nóng)合制度對慢病患者延伸保障能力的評價框架。
　　 研究方法:包括系統(tǒng)分析法、文獻綜述法、專家咨詢法等。分析采用E

6、XCELL、SPSS統(tǒng)計軟件進行分析。
　　 主要結果與發(fā)現(xiàn):
　　 1.新農(nóng)合制度對慢病患者保障能力的內(nèi)涌及評價體系:新農(nóng)合制度的性質(zhì)與功能是決定其保障能力內(nèi)涵的基礎。2003年試點之初，新農(nóng)合制度被定義為“政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度?！痹诖酥笥卸辔谎芯空哒J為新農(nóng)合制度在推廣過程中已經(jīng)逐漸具備了社會醫(yī)療保險的屬性。2010年10月，第十一屆全國人

7、民代表大會常務委員會第十七次會議審議通過的《中華人民共和國社會保險法》正式將新農(nóng)合制度納入到我國社會醫(yī)療保險制度范疇內(nèi)，標志著新農(nóng)合制度正式成為我國社會醫(yī)療保險的組成部分。
　　 根據(jù)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險理論，新農(nóng)合制度作為我國政府在農(nóng)村地區(qū)建立的一項基本社會醫(yī)療保險，應該具備社會福利性、強制性、經(jīng)濟性和公益性，在具備保障參合農(nóng)民經(jīng)濟風險的核心能力的基礎上，還應具備保障慢病患者健康、引導慢病患者合理就醫(yī)和促進公共衛(wèi)生服務的能力

8、。理論上，新農(nóng)合制度主要通過以下幾個途徑給予慢病患者保障：直接補償慢病患者在各級衛(wèi)生機構產(chǎn)生的醫(yī)療費用，補償慢病患者購藥產(chǎn)生的費用；引導慢病患者合理選擇就診機構降低醫(yī)療費用；促進向慢病患者提供公共衛(wèi)生服務，包括健康查體、建立健康檔案，以降低慢病發(fā)病率和控制病情發(fā)展。以新農(nóng)合制度屬性和功能為基礎，結合新農(nóng)合制度保障慢病患者的途徑，綜合慢病保障的特殊性，本研究認為新農(nóng)合制度對慢病患者的保障能力分為兩部分：核心保障能力，即抵抗經(jīng)濟風險的能力和

9、延伸保障能力，即通過促進居民衛(wèi)生服務可及性以保障居民健康的功能、規(guī)范參合居民就醫(yī)行為的功能和促進健康查體、建立健康檔案等慢病衛(wèi)生服務社會化的功能。
　　 2.農(nóng)村慢病流行情況:基線調(diào)查時，農(nóng)村地區(qū)高血壓的患病率為10.50％，男性高于女性，高收入組最高，男性并發(fā)癥發(fā)生率高于女性；糖尿病患病率為1.05％，女性高于男性，高收入組最高；其他慢病的患病率為7.21％，以，冠心病、阻塞性肺疾病為主，患病率分別為2.27％和1.38％。終

10、期調(diào)查時，高血壓和糖尿病患者的患病率分別為17.19％和3.04％。
　　 3.樣本地區(qū)新農(nóng)合制度對慢病的優(yōu)惠補償政策:基線調(diào)查時，萊城區(qū)、廣饒縣、寧陽縣和蒼山縣制定了新農(nóng)合制度對慢病的優(yōu)惠補償政策。終期調(diào)查時，8個樣本縣均制定了新農(nóng)合制度對慢病優(yōu)惠補償政策。門診補償：項目縣(市、區(qū))新農(nóng)合制度慢病優(yōu)惠政策中，一級醫(yī)療機構門診報銷比例為30％～60％，以30％～45％之間為主。住院補償：項目縣(市、區(qū))新農(nóng)合制度慢病優(yōu)惠政策中，

11、新農(nóng)合制度對慢病患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(一級醫(yī)院)住院報銷比例在40％-70％之間，二級醫(yī)院住院報銷比例15％-70％之間。
　　 4.新農(nóng)合制度對慢病患者保障能力分析
　　 1)新農(nóng)合制度對慢病患者的核心保障能力分析。主要包括廣度分析、深度分析和高度分析。①廣度指標分析發(fā)現(xiàn)：基線調(diào)查時，新農(nóng)合制度對慢病患者的覆蓋率已經(jīng)超過了90％。兩次調(diào)查新農(nóng)合制度對高血壓、糖尿病患者的覆蓋率分別為93.61％，92.04％和92.60％和8

12、6.52％，對高收入患者的覆蓋率高于低收入患者。按照我國民政部門貧困標準，兩次調(diào)查對高血壓和糖尿病患者斂貧率降低的幅度分別為1.32％，5.17％和9.12％，4.00％，對高收入患者的影響大于對低收入患者的影響，樣本地區(qū)之間存在差異。按照世界銀行標準，兩次調(diào)查對高血壓和糖尿病患者致貧率降低的幅度分別為1.54％，2.70％和8.71％，3.45％，對高收入患者的影響大于對低收入患者的影響，樣本地區(qū)之間存在差異?；€調(diào)查時慢病患者的受益

13、率為29.84％。兩次調(diào)查，高血壓和糖尿病患者的受益率分別為28.64％，27.84％和45.56％，29.08％，不同收入組之間受益率沒有統(tǒng)計學差異，樣本地區(qū)之間存在差異。②深度指標分析發(fā)現(xiàn)：新農(nóng)合制度對慢病患者的補償比為4.71％，其中高血壓患者一次門診、住院的補償比分別為4.65％，11.39％，糖尿病患者的補償比分別為5.71％，16.91％，其他慢病患者一年費用的補償比為4.23％；兩次調(diào)查新農(nóng)合制度對高血壓和糖尿病患者一年的

14、補償比分別為4.34％，4.95％和26.98％，24.10％，對高收入患者的補償比略高于低收入患者。新農(nóng)合制度補償降低高血壓患者一次門診、住院的災難性衛(wèi)生支出平均差距分別為6.54％，13.13％，降低糖尿病患者一次門診、住院的災難性衛(wèi)生支出平均差距分別為2.87％，26.99％，其他慢病患者為8.07％。兩次調(diào)查顯示，新農(nóng)合制度降低高血壓和糖尿病患者一年費用的災難性衛(wèi)生支出平均差距分別為11.64％，4.66％和26.69％，48.

15、10％，對高收入患者的影響程度較大，不同樣本地區(qū)之間存在差異。按照民政部貧困標準，新農(nóng)合制度補償降低高血壓患者一次門診、住院貧困缺口率的幅度分別為0.22％，29.17％，糖尿病患者的兩項指標分別為2.02％，7.69％，其他慢病患者的指標為10.33％；兩次調(diào)查，新農(nóng)合制度降低高血壓和糖尿病患者貧困缺口率的幅度分別為2.08％，20.34％和15.98％，13.13％，對不同收入高血壓患者影響沒有統(tǒng)計學差異，對高收入糖尿病患者影響程度

16、較大。按照世界銀行的標準，新農(nóng)合制度降低高血壓患者的一次門診和住院貧困缺口率的幅度分別為0，22.54％，糖尿病患者分別為0.91％，6.42％，其他慢病一年指標為14.29％。兩次調(diào)查顯示，新農(nóng)合制度降低高血壓患者和糖尿病患者貧困缺口率分別為1.93％，9.09％和11.76％，8.33％，對不同收入高血壓患者的影響沒有統(tǒng)計學差異，對高收入糖尿病患者的影響大于低收入患者。③高度指標分析，即公平性指標分析?；I資公平性：高血壓、糖尿病和其

17、他慢病患者的籌資公平性指數(shù)分別為0.9831，0.9968和0.9954，終期調(diào)查時，高血壓和糖尿病患者的籌資公平性指數(shù)分別為0.8162和0.8123，較基線調(diào)查時有所降低。補償公平性：按照收入由低到高，不同收入組患者年自付醫(yī)療費用占個人可支配收入的比例分別為262.00％，138.15％，71.23％，47.65％和29.12％。兩次調(diào)查時，慢病患者補償Lorenz曲線均位于絕對公平線下方，高收入組患者獲得的新農(nóng)合制度補償高于低收入

18、組患者。
　　 2)不同補償比時新農(nóng)合制度對慢病患者的保障能力測算。分別以門診補償比例為20％，30％，40％和50％時，住院補償比例為40％，50％，60％，70％時，對新農(nóng)合保障慢病患者的能力進行了測算。門診補償比例由20％增加到50％，新農(nóng)合補償降低高血壓患者致貧率的幅度由7.32％上升到28.21％，降低災難性衛(wèi)生支出平均差距的幅度由15.73％增加到41.91％，降低貧困缺口率的幅度由8.41％增加到35.01％。門診

19、補償比例由20％提高到50％，糖尿病患者人均獲得新農(nóng)合門診補償?shù)慕痤~從211.31元增加到762.62元，降低貧困率的幅度由16.54％增加到31.13％，降低災難性衛(wèi)生支出平均差距的幅度從10.01％升高到30.23％，降低貧困缺口率的幅度由19.89％增加到30.43％。住院補償比例有40％增加到70％，新農(nóng)合制度降低高血壓患者貧困率的幅度由21.57％增加到35.21％，降低災難性衛(wèi)生支出平均差距由16.32％增加到30.61％，

20、降低貧困缺口率由40.64％9曾加到56.72％。對糖尿病患者住致貧率降低幅度由6.78％增加到26.01％，降低災難性衛(wèi)生支出平均差距由37.61％和53.24％，降低貧困缺口率由16.35％升高到32.42％。
　　 3)新農(nóng)合制度對慢病患者延伸保障能力分析。①兩次調(diào)查顯示，高血壓患者和糖尿病患者的四周就診率分別提高了8.63％和7.63％，住院率分別提高了54.07％和2.01％。②高血壓患者和糖尿病患者最近一次門診選擇村

21、衛(wèi)生室的比例分別提高了11.74％和317.04％，低收入患者提高的幅度大于高收入患者；高血壓患者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的比例分別提高了108.16％。③高血壓患者和糖尿病患者從村衛(wèi)生室購買藥物的比例分別提高了15.46％和79.44％，低收入患者選擇村衛(wèi)生室購藥的比例升高，而高收入患者選擇村衛(wèi)生室購藥的比例下降。④樣本地區(qū)制定了規(guī)范定點醫(yī)療機構服務行為的措施，包括明確機構責任、醫(yī)生處方行為等。其中，壽光市新農(nóng)合制度管理辦公室專門制定了《壽

22、光市新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診統(tǒng)籌》，對慢性病定點醫(yī)療機構的職責做出了明確規(guī)定。⑤樣本地區(qū)多開展了新農(nóng)合制度健康查體措施，并結合健康查體為農(nóng)民建立了健康檔案。不僅提高了農(nóng)民參合的積極性，更有效的實現(xiàn)了對慢病高危人群的早發(fā)現(xiàn)、早干預，以及對慢病患者的疾病管理，控制了病情的發(fā)展。
　　 結論及政策建議:本研究認為新農(nóng)合制度對慢病患者的核心保障能力與全人群水平還有一定差距；新農(nóng)合制度對慢病患者的延伸保障能力還存在較大潛力，需要進一

23、步挖掘，以提高新農(nóng)合制度保障能力。新農(nóng)合實行慢病優(yōu)惠補償政策以及其他相關措施以后，新農(nóng)合制度對慢病患者的保障能力有明顯提高。
　　 為進一步提高新農(nóng)合制度對慢病患者的保障能力，結合慢病保證的特殊性與分析結果，本研究提出以下建議：提高基層衛(wèi)生機構新農(nóng)合制度報銷比例，增強新農(nóng)合制度保障慢病患者的效率；提高新農(nóng)合制度補償比例，增強新農(nóng)合制度降低慢病患者“因病致貧”能力；實行慢病患者與非慢病患者差別管理，增強新農(nóng)合制度保障慢病患者的能力