重癥肌無力患者胸腺切除術遠期療效分析和胸腺及外周血調節(jié)性B細胞和T細胞研究.pdf

1、本文主要從以下幾個部分展開論述：
　　第一部分 重癥肌無力患者胸腺切除術遠期療效及影響因素分析
　　目的：
　　分析重癥肌無力（MG）患者胸腺切除術的遠期療效及影響療效的相關因素，并比較不同胸腺病理類型患者的臨床特點和預后差別。
　　方法：
　　回顧性分析1984年1月-2010年12月我院胸腺切除術后規(guī)律隨訪的306例MG患者，以完全穩(wěn)定緩解（CSR）和廣義臨床緩解（CSR+PR+MM）為療效指標，對療效

2、相關影響因素進行單因素Kaplan-Meier和多因素Cox比例風險回歸分析；并對其中174例MG伴胸腺瘤（T-MG）和132例MG不伴胸腺瘤（NT-MG）患者的臨床特點和預后進行方差分析或秩檢驗。
　　結果：
　　306名患者中女性151名，男性155名，平均起病年齡為31.54歲，術前平均癥狀持續(xù)時間為33.43月，胸腺切除術時平均年齡為34.16歲，術前MGFA分級Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ分別為116（37.91％），117

3、(38.24％)，53(17.32％)，3(0.98％)，17(5.56％)，其中274例采用正中劈胸擴大胸腺切除術，32例采用胸腔鏡胸腺切除術(VATS)。圍手術期死亡率為2.94％（9/306），余297例患者平均隨訪時間為103月，胸腺切除術總體有效率為81.14％，其中81例達到完全穩(wěn)定緩解（CSR）（27.27％），172例達到廣義臨床緩解（CSR+PR+MM）（57.91％），69例癥狀顯著緩解(Improved）（23.2

4、3％）。在單因素分析中，胸腺切除術時年齡<40歲（P=0.034），術前MGFA分型I型（P=0.001）和MG不伴胸腺瘤（P=0.019）與CSR正相關；同時術前MGFA分型I型（P=0.004），無伴發(fā)疾?。≒=0.022）和MG不伴胸腺瘤（P=0.019）與廣義臨床緩解（CSR+PR+MM）正相關；多因素分析中，MGFA分型全身型（OR：2.088，95％CI：1.339-3.265，P=0.001)和有伴發(fā)疾?。∣R：1.668

5、，95％CI：1.072-2.549，P=0.023）是胸腺切除術后臨床緩解的獨立危險因素。NT-MG患者完全穩(wěn)定緩解率和臨床緩解率顯著高于T-MG患者（CSR：33.33％vs22.42％，P=0.036；臨床緩解率：64.39％vs52.72％，P=0.043），而且，與T-MG患者相比，更多的NT-MG患者從胸腺切除術中獲益（86.36％vs76.97％，P=0.04）。此外，T-MG患者臨床惡化率和死亡率明顯高于NT-MG（臨床

6、惡化率：15.76％ vs6.06％，P=0.009；死亡率：11.49％ vs3.03％，P=0.004）。9例圍手術期死亡患者均為T-MG，隨訪階段9例T-MG（5.45％）死于MG危象，而NT-MG僅2例（1.52％）。
　　結論：
　　胸腺切除術是治療MG患者的有效手段，可獲得較高的長期臨床緩解率，術前 MGFA分型全身型和有伴發(fā)疾病是術后臨床緩解的獨立危險因素。T-MG比NT-MG患者臨床癥狀相對更嚴重，且長期預后

7、不樂觀，因此需要優(yōu)化對T-MG患者的術前評估和圍手術期準備以降低患者圍手術期死亡率并提高術后長期生存率。即使患者術后較長時間內達到完全臨床緩解，醫(yī)生仍需嚴格把握停藥指征以防復發(fā)。
　　第二部分 重癥肌無力患者胸腺調節(jié)性B細胞和T細胞比例和相關分子表達的研究
　　目的：
　　1.比較CD5+CD1d+CD19+Breg細胞和CD4+CD25+CD127low/-Treg細胞在MG不同胸腺病理類型間的比例差異。
　　

8、2.比較MG胸腺組織中調節(jié)性B細胞和T細胞功能相關分子的表達差異。
　　方法：
　　1.采用免疫組化法檢測10例MG增生胸腺、14例MG伴胸腺瘤、4例MG萎縮胸腺和15例正常對照（7例兒童和8例成人）胸腺組織CD19、CD5、CD25、Foxp3分子的分布及表達。
　　2.采用流式細胞術分析6例MG增生胸腺、12例MG伴胸腺瘤、5例MG萎縮胸腺和13例正常對照（7例兒童和6例成人）胸腺CD5+CD1d+CD19+Bre

9、g細胞和CD4+CD25+CD127low/-Treg細胞的比例變化。
　　3.采用Real time PCR法分析10例MG增生胸腺、16例MG伴胸腺瘤和17例正常對照胸腺組織中調節(jié)性B細胞和調節(jié)性T細胞功能相關分子轉錄水平的差異。
　　結果：
　　1.成人萎縮胸腺CD19少量散在分布于胸腺髓質，而兒童正常胸腺可見大量CD19分布于胸腺髓質。MG增生胸腺內CD19分布范圍廣泛，表達顯著增加，主要表達在淋巴濾泡內，尤其

10、在生發(fā)中心和髓質胸腺小體周圍呈簇狀分布；正常對照胸腺組織中CD5分布范圍廣泛；MG增生胸腺內CD5分布范圍也廣泛，特征性出現(xiàn)生發(fā)中心明區(qū)的陽性表達，淋巴濾泡邊緣帶也可見CD5陽性表達；MG胸腺瘤組織內CD19和CD5的表達與胸腺瘤分型相關，伴有淋巴濾泡形成的B1型胸腺瘤患者，可見淋巴濾泡內CD19表達顯著增加，而A型、AB型和B3型胸腺瘤內罕見CD19陽性表達，CD5的表達也顯著降低。MG萎縮胸腺CD19和CD5的表達與正常對照類似。<

11、br>　　MG患者與正常對照間CD25和FoxP3具有相似的組織學分布，但MG增生胸腺和兒童胸腺CD25的表達顯著高于正常成人，MG萎縮胸腺CD25表達與正常成人萎縮胸腺無差別，MG胸腺瘤患者CD25的表達顯著低于正常對照、MG增生和萎縮胸腺。MG患者胸腺組織FoxP3表達顯著低于正常對照，以胸腺瘤患者表達最低。
　　2.MG患者胸腺組織CD5+CD1d+CD19+Breg比例顯著低于正常對照，MG增生胸腺的CD5+CD1d+CD

12、19+Breg細胞比例顯著高于MG萎縮胸腺和MG胸腺瘤患者（p<0.05）。MG患者胸腺CD4+CD25+CD127-/lowT細胞比例與健康對照間無明顯差異，MG增生胸腺、MG萎縮胸腺和MG胸腺瘤間CD4+CD25+CD127-/lowT細胞比例無明顯差異。
　　3.MG胸腺增生患者出現(xiàn)多種調節(jié)性B細胞功能可能相關分子轉錄水平相對顯著升高，而胸腺瘤患者僅CD5轉錄水平相對顯著低于正常對照,其余均與正常對照間無明顯差異；調節(jié)性T細

13、胞功能相關分子中，MG患者FoxP3和AIRE轉錄水平相對顯著低于正常對照，但MG胸腺增生患者CTLA-4、GITR和ICAM轉錄水平相對顯著高于正常對照，而MG胸腺瘤患者CTLA-4相對顯著低于正常對照。
　　結論：
　　MG患者胸腺Breg細胞比例顯著低于正常對照，而且MG胸腺瘤與胸腺增生間 Breg相關分子表達差異明顯，提示Breg參與MG的發(fā)病。MG患者胸腺Treg細胞比例無明顯改變，但是FoxP3和AIRE表達顯著

14、降低，造成Treg細胞調控功能嚴重受損。MG患者出現(xiàn)Breg細胞和Treg細胞數(shù)量和/或功能改變，可能在MG發(fā)病中發(fā)揮作用。
　　第三部分 胸腺切除術對重癥肌無力患者外周血調節(jié)性B細胞和T細胞比例的影響
　　目的：
　　比較MG患者外周血調節(jié)性B細胞（CD5+CD1d+CD19+Breg）和調節(jié)性T細胞(CD4+CD25+CD127low/-Treg)比例變化和血清抗體滴度與MG手術治療的關系，并評估這些指標能否成為M

15、G治療及預后判斷的免疫學指標。
　　方法：
　　以2012.10-2013.7武漢市同濟醫(yī)院MG門診和住院病人為研究對象，采用流式細胞儀分析69例MG患者和10例正常對照外周血中CD5+CD1d+CD19+Breg細胞和CD4+CD25+CD127low/-Treg細胞比例，同時ELISA法檢測這些患者血清AChR抗體水平。
　　結果：
　　1.總體MG患者外周血CD5+CD1d+CD19+Breg細胞比例顯著低

16、于健康對照（P=0.013），術后患者CD5+CD1d+CD19+Breg細胞比例較術前升高不明顯，而且術后加重復發(fā)與穩(wěn)定緩解患者間細胞比例無明顯差異。
　　2.總體MG患者外周血CD4+CD25+T細胞比例與健康對照無明顯差異（P=0.085），但術前患者CD4+CD25+T細胞的比例顯著高于健康對照?？傮wMG患者外周血CD4+CD25+CD127low/-Treg細胞比例與健康對照組間無明顯差異，術后患者CD4+CD25+CD

17、127low/-Treg細胞比例有明顯升高趨勢，但與健康對照間無顯著差異；而且術后加重復發(fā)與穩(wěn)定緩解患者間細胞比例無明顯差異。MG患者外周血CD5+CD1d+CD19+Breg細胞比例與CD4+CD25+CD127low/-Treg細胞比例間無明顯相關性.
　　3.術后MG患者血清AChR-Ab滴度無明顯下降，但術后胸腺瘤患者AChR-Ab滴度顯著高于非瘤患者（P<0.001），術后加重復發(fā)患者AChR-Ab滴度顯著高于MG穩(wěn)定緩