組織黏合劑治療胃靜脈曲張出血的基礎(chǔ)和臨床研究.pdf

1、研究目的：食管胃靜脈曲張出血(esophagogastricvaricealbleeding，EGVB)是消化科的重危急癥，如何控制其出血并防止再發(fā)出血，降低死亡率，是救治肝硬化患者生命、提高生活質(zhì)量的重要問題。內(nèi)鏡下硬化劑治療對制止食管靜脈曲張急性出血以及預(yù)防再出血是一種有效的方法，已廣泛被接受并應(yīng)用于臨床，但對胃靜脈曲張出血的治療還有爭論。近年來，國內(nèi)外許多臨床研究已證實(shí)，經(jīng)內(nèi)鏡注射組織粘合劑N-丁基-2-氰丙烯酸鹽方法是控制胃靜脈

2、曲張出血的有效治療方法。本課題從血管基礎(chǔ)病理和臨床治療效果兩個方面入手，旨在通過基礎(chǔ)研究來探討組織粘合劑在血管中的實(shí)際行為，分析影響其聚合的主要因素，找到發(fā)揮作用的最佳條件；并且觀察注射入成兔血管后的組織病理學(xué)改變，闡明其止血機(jī)制及作用過程，更好的指導(dǎo)臨床應(yīng)用；通過臨床研究組織粘合劑的用量和排膠規(guī)律，評價內(nèi)鏡下注射組織黏合劑治療胃靜脈曲張出血的遠(yuǎn)期療效和安全性，從而明確其作為GV出血治療首選方法的地位。 材料和方法：1、血液流變

3、學(xué)研究：我們利用聚四氟乙烯管建立血流模型，分別研究血管直徑、血流速度以及組織黏合劑配比濃度這三個因素對組織黏合劑聚合過程的影響。2、組織病理學(xué)研究：本部分采用2～3kg成兔作為研究對象，分別在其頸外靜脈和股動脈內(nèi)注入組織黏合劑(用量為0.1～0.2ml，順血流方向)，然后分別在注射后3天、7天、2周、3周和4周、2月和3月將注射部位及鄰近血管周圍組織切取成1cm的組織條，進(jìn)行組織病理學(xué)研究。以不同的時間階段分為7組，每組為6只新西蘭白兔

4、。取對側(cè)正常血管作為對照。3、臨床研究：在1年半內(nèi)148例活動性或近期胃靜脈曲張出血的患者行內(nèi)鏡下組織黏合劑注射治療直到曲張靜脈閉塞。組織黏合劑與碘油按1：1的混合比例快速注入曲張靜脈內(nèi)。25例為活動性出血，123例為近期出血。最常注射部位是胃底和賁門。根據(jù)上腹部平片和CT血管成像觀察排膠規(guī)律?；颊咂骄S訪時間為13.1個月。 結(jié)果：組織黏合劑與碘油1：1配比混合物1.0ml快速注射至聚四氟乙烯管內(nèi)可以完全阻塞血流迅速(速度為1

5、5cm/s)、直徑為0.4cm的以及血流緩慢(速度為10cm/s)且直徑為0.6cm的血流。當(dāng)血管直徑增加至0.8cm或血流速度加快為20cm/s時，結(jié)果為血流部分閉塞。改變組織黏合劑與碘油配比為0.5：0.8以及0.5：1.0，則注射后聚合體斷裂成碎片狀。 動物實(shí)驗結(jié)果為：成兔頸外靜脈和股動脈內(nèi)注射組織黏合劑可即刻有效閉塞血管，組織病理學(xué)主要表現(xiàn)3天～2周為急性炎癥反應(yīng)，3周逐漸發(fā)展為亞急性血管炎、4周為慢性肉芽腫異物反應(yīng)，2

6、月～3月膠塊基本消失，取代為纖維組織，部分血管再通。3周時動脈管壁彈力纖維明顯增生，管腔逐漸變小閉塞，而靜脈管壁仍表現(xiàn)為炎癥壞死，未發(fā)現(xiàn)彈力纖維明顯增生。1～3個月時靜脈與動脈均出現(xiàn)排膠現(xiàn)象，靜脈更明顯。 臨床方面，本組患者初始止血率為96％。一周止血率為88％，近期排膠再發(fā)出血率為6.2％，遠(yuǎn)期再發(fā)出血率8.1％。再發(fā)出血的80.0％發(fā)生在第一次治療后的1年內(nèi)，而且大部分患者再次注射組織黏合劑可以迅速止血。86.1％患者在1月

7、內(nèi)排膠，在1年內(nèi)可消失。遠(yuǎn)期生存率的決定因素是引起門脈高壓的基礎(chǔ)疾病。主要并發(fā)癥是排膠出血，嚴(yán)重并發(fā)癥是異位栓塞。通過隨訪胃鏡復(fù)查，共有104例GV患者(70.2％)的曲張靜脈完全消失。 結(jié)論：1、組織黏合劑閉合血管的效應(yīng)受血管直徑、血流速度及配比濃度的影響，隨著血管直徑增加、血流速度加快及配比濃度降低，其聚合能力降低；2、成兔頸外靜脈和股動脈內(nèi)注射組織黏合劑可即刻有效閉塞血管，組織病理學(xué)主要表現(xiàn)為急性炎癥反應(yīng)，然后逐漸發(fā)展為亞

8、急性血管炎、慢性肉芽腫異物反應(yīng)，最后取代為纖維組織，部分血管再通。3周時動脈管壁彈力纖維明顯增生，管腔逐漸變小閉塞，而靜脈管壁仍表現(xiàn)為炎癥壞死。1～3月時出現(xiàn)排膠現(xiàn)象；3、臨床上，內(nèi)鏡下組織黏合劑注射方法止血成功率高，近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低。注射后團(tuán)塊形態(tài)與血管解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，86.1％患者在1月內(nèi)排膠，在1年內(nèi)可消失，排膠時間與劑量無關(guān)；4、內(nèi)鏡下注射組織黏合劑是治療GV出血的一種安全有效的治療方法，其急性和長期并發(fā)癥都較少見，適合作