食管胃靜脈曲張出血牛薇

1、食管胃靜脈曲張出血,,內(nèi)四科 * 牛薇,,食管胃靜脈曲張出血,定義,食管胃靜脈曲張出血是指門靜脈高壓使食管和（或）胃底靜脈曲張，在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時(shí)，曲張靜脈發(fā)生破裂出血。,解剖基礎(chǔ),解剖基礎(chǔ),返回,肝硬化患者將近50％會(huì)出現(xiàn)胃食管靜脈曲張，其出現(xiàn)與肝病的嚴(yán)重度相關(guān)，而Child A級(jí)患者只有40％有靜脈曲張，Child C級(jí)患者則為85％原發(fā)性膽汁性淤積肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在沒有形成肝硬化前就可出現(xiàn)靜脈曲張和靜脈曲

2、張性出血,自然病史,無靜脈曲張的患者每年以8％的速度出現(xiàn)靜脈曲張，出現(xiàn)靜脈曲張的最強(qiáng)預(yù)測因子是HVPG。靜脈曲張出血每年發(fā)生率5％-15％雖然40％的食管靜脈曲張出血可自行停止，但6周內(nèi)死亡率仍至少達(dá)20％,自然病史,曲張靜脈的大小肝損害的嚴(yán)重程度（Child B/C）內(nèi)鏡下紅色條紋征酒精性肝硬化,預(yù)測因素,,Sub Title,食管靜脈曲張分級(jí),嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥,臨床表現(xiàn),,休克

3、指數(shù)與失血量評(píng)評(píng)估,出血嚴(yán)重程度的估計(jì),,反復(fù)嘔血，黑便次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)惡化Hb、RBC、Hct持續(xù)下降在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,出血是否停止的判斷,沒有靜脈曲張的肝硬化患者：不推薦用非選擇性β阻斷劑預(yù)防靜脈曲張的出現(xiàn)(Class III, Level B).沒有出過血的小的靜脈曲張的肝硬化患者：應(yīng)該用非選擇性β阻斷劑來預(yù)防首次靜脈

4、曲張出血(Class Ⅱa，Level C）,非選擇性β阻斷劑,對(duì)靜脈曲張較小且沒有出血的肝硬化患者，如果不符合出血風(fēng)險(xiǎn)升高的標(biāo)準(zhǔn)，非選擇性β阻斷劑也可使用，不過長期的益處還未明確 對(duì)靜脈曲張較小且沒有出血的肝硬化患者，如果沒有使用β阻滯劑，應(yīng)在2年內(nèi)復(fù)查EGD 如果存在肝功能失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)該立刻行EGD并每年復(fù)查；對(duì)靜脈曲張較小且接受β阻滯劑治療的患者，不需要EGD隨訪,非選擇性β阻斷劑,食管靜脈曲張破裂出血的治療,臥床休息，

5、平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保持呼吸道通暢吸氧，禁食水監(jiān)測生命體征：血壓、心率、呼吸、尿量、神志觀察嘔血與黑糞情況；必要時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測動(dòng)態(tài)觀察RBC、HB、BUN等,一般急救措施,限制性容量復(fù)蘇目標(biāo)是維持血流動(dòng)力穩(wěn)定、血紅蛋白接近80g/L血容量恢復(fù)會(huì)導(dǎo)致門脈壓力升高增加再出血和死亡率避免過于積極的用鹽水復(fù)蘇，導(dǎo)致再次出血，加重腹水或其它部位液體聚積,液體復(fù)蘇,改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白

6、<70g/L 或血細(xì)胞比容<25%,緊急輸血指征（一）,七版內(nèi)科學(xué),收縮壓30mmHg 血紅蛋白120次/分,緊急輸血指征（二）,2006-食管胃靜脈出血診療建議,易引起凝血功能障礙引起血液稀釋，凝血功能下降肝硬化本身就有血小板降低，凝血因子合成減少，出血進(jìn)一步導(dǎo)致血小板下降，凝血因子丟失大量輸血時(shí)注意補(bǔ)充凝血因子、鈣等凝血酶原時(shí)間延長者應(yīng)補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀,稀釋性低凝血癥,藥物治療內(nèi)鏡治療：硬化劑注射，

7、套扎，粘合劑治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)氣囊壓迫止血外科手術(shù)治療,止血措施,通過收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟血流量，降低門脈壓用藥劑量0.4U/kg靜推后，以每分鐘0.4～1.0U/kg持續(xù)靜滴，全身不良反應(yīng)明顯高血壓、心絞痛者慎用，孕婦禁用可與硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物合用以減少全身副作用,藥物治療—垂體后葉素及其類似物,作用機(jī)制：選擇性收縮內(nèi)臟血管，抑制胰高血糖素、血管活性腸肽等從而降低門靜脈高壓；同時(shí)能抑制胃酸、胃

8、泌素等的分泌全身不良反應(yīng)少見天然生長抑素是十四肽激素，半衰期僅數(shù)分鐘，需首劑予250ug靜推后以250ug/h持續(xù)靜點(diǎn)，更換藥物時(shí)不能超過5分鐘，否則需重新靜推一次奧曲肽是人工合成的八肽類似物，半衰期長，可以每八小時(shí)皮下注射100ug，也可以首劑100ug靜推后25ug/h持續(xù)靜點(diǎn),藥物治療—生長抑素及其類似物,全身止血藥物：維生素K1、酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸、氨基乙酸、立止血等局部用藥：8%去甲腎上腺素、云南白藥、凝血酶及硫糖鋁

9、等胃黏膜保護(hù)劑,藥物治療—止血藥,適應(yīng)證：急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)；中重度食管靜脈曲張雖無出血史但存在出血危險(xiǎn)傾向；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。禁忌證：有胃鏡檢查禁忌證；出血性休克未糾正；肝性腦病≥Ⅱ期；過于粗大或細(xì)小的靜脈曲張。療程：首次套扎間隔10~14 d可行第2次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失。建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，然后每隔3個(gè)月復(fù)查第2、3次胃鏡；以后每6~12個(gè)月進(jìn)行胃鏡檢查，如有復(fù)發(fā)

10、則在必要時(shí)行追加治療。術(shù)后處理：術(shù)后一般禁食24 h，觀察有無并發(fā)癥。,套扎治療,套扎治療,適應(yīng)證、禁忌證：基本同靜脈套扎。 硬化劑不能很好地閉塞血管，因此胃靜脈曲張較少應(yīng)用硬化治療。方式：血管內(nèi)、血管外及血管內(nèi)外聯(lián)用。靜脈內(nèi)注射：硬化劑造成血管炎性改變，使之變細(xì)、閉塞，發(fā)生纖維化，這種方法見效快，適用于緊急止血。靜脈旁粘膜下注射：硬化劑導(dǎo)致結(jié)締組織增生纖維化，加強(qiáng)對(duì)曲張靜脈的保護(hù)，防止血管壁破裂出血，主要用于預(yù)防再出血

11、,硬化治療,硬化治療,適應(yīng)證：急性胃靜脈曲張出血、胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史 與內(nèi)鏡下硬化療法或EVL相比，對(duì)于急性胃底靜脈曲張出血而言，以組織粘合劑或凝血酶進(jìn)行內(nèi)鏡下靜脈曲張閉塞更為有效，可以更好地控制初始出血且再出血率更低,組織黏合劑治療,原理：是采用特殊的介入治療器械，在X線透視導(dǎo)引下，經(jīng)頸靜脈入路，建立肝內(nèi)的位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬內(nèi)支架維持其永久性通暢，達(dá)到降低門脈高壓后控制和預(yù)防

12、食道胃底靜脈曲張破裂出血，促進(jìn)腹水吸收。,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù),能在短期內(nèi)明顯降低門靜脈壓，推薦用于治療門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張破裂出血 創(chuàng)傷小、成功率高、降門脈壓效果可靠，但中遠(yuǎn)期（≥1年）療效尚不十分滿意 （術(shù)后分流道狹窄或閉塞 ）救治急診靜脈曲張破裂大出血時(shí)TIPS無絕對(duì)禁忌證可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或作為肝移植前的過渡,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù),適應(yīng)癥：1、食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療

13、效果不佳者。 2、中-度食管、胃底靜脈曲張，隨時(shí)有破裂出血危險(xiǎn)者。 3、門脈高壓所致的頑固性腹水。 4、肝硬化并發(fā)腎功能不良者。,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù),禁忌癥：1．肝功能不全，嚴(yán)重黃疸不適宜行肝移植者。 2．肝性腦病在Ⅰ級(jí)以上。 3．心肺功能不全。 4．凝血機(jī)制障礙。 5．頸內(nèi)靜脈、腔靜脈血栓性閉塞，門靜脈海綿竇樣形成。 6．肝動(dòng)脈灌注不足或有明顯的腹腔動(dòng)脈狹窄或阻塞者。 7．肝內(nèi)大血管周圍的腫瘤,經(jīng)頸靜

14、脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù),經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù),三腔兩囊管壓迫食管胃底曲張的靜脈達(dá)到止血效果，但導(dǎo)致黏膜損傷，易引起再出血，已不作為常規(guī)治療手段，僅作為暫時(shí)止血用，為其他治療贏得時(shí)間。持續(xù)壓迫時(shí)間不能超過24小時(shí)，每12小時(shí)放氣解壓1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在出血停止后24h，一般先放氣觀察24h若仍無出血即可拔管。,三腔管壓迫止血,,,三腔管壓迫止血,適用征：食管胃底靜脈曲張破裂所致上消化道出血。優(yōu)點(diǎn)：1.經(jīng)濟(jì)、方便 2.操

15、作簡單。缺點(diǎn)：1.患者不適感，如：換氣不良及呼吸道感染。2.長期壓迫可導(dǎo)致粘膜潰爛、壞死。,三腔管壓迫止血,用物準(zhǔn)備三腔二囊管(初步消毒)、液體石臘油、紗 塊若干、50ml注射囂、膠布、血壓計(jì)、玻璃接頭、止血鉗2個(gè)、胃腸減壓器、0.5Kg的砂袋(500ml鹽水)、輸液架、繃帶,三腔管壓迫止血,用物準(zhǔn)備三腔管 ：治療碗內(nèi)裝3/4生理鹽水，將胃囊充氣 （300ml)、食道囊充氣(200ml)，放入治療碗內(nèi)觀察有無漏氣，形狀是否符合要求

16、，將血壓計(jì)袖帶取走接一玻璃接頭測各氣囊內(nèi)壓，抽盡各氣囊。,三腔管壓迫止血,1．插管前向患者說明置管的目的和意義，解除患者的思想顧慮，取得良好配合。2．病員意識(shí)清楚、生命體征相對(duì)平穩(wěn)時(shí)是最佳時(shí)機(jī)。病員正在嘔血時(shí)不能置管，應(yīng)用涼開水漱口后側(cè)臥再行置管。3．將三腔管置于石蠟油中浸泡，使之潤滑。4．患者平臥或頭偏向一側(cè)，將三腔管經(jīng)鼻孔插入，達(dá)咽喉部時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，快速插入，當(dāng)插至65cm處或抽吸胃管有胃內(nèi)容物時(shí)，表示管頭端已達(dá)胃內(nèi)。

17、5．用50ml注射器向胃氣囊內(nèi)注入200～300ml空氣，使胃氣囊膨脹。用血壓計(jì)測定囊內(nèi)壓力，使壓力保持在50mmHg左右。,三腔管壓迫止血—方法、步驟,6．用止血鉗將胃氣囊的管口夾住，以防漏氣。7．將雙囊三腔管向外牽引，使已膨脹的胃氣囊壓在胃底部，牽引時(shí)感到有中等阻力感為止。8． 取一段繃帶牽拉于滑車(輸液架)上輸液架與鼻尖的成45度角，并懸一0.5Kg的砂袋(500ml鹽水)，注意懸空，再將胃管與負(fù)壓瓶相通，以便引流，如減壓瓶內(nèi)

18、引流液或抽出胃液無血跡、色淡黃，表示壓迫止血有效。9．向食管氣囊內(nèi)注入150～200ml空氣，氣囊壓迫食管下1／3部位，測氣囊壓力保持在20～40mmHg為宜，具體囊內(nèi)壓力大小可根據(jù)實(shí)際需要來調(diào)整，管口用止血鉗夾住。,三腔管壓迫止血—方法、步驟,10．出血停止后24小時(shí)，先放出食管囊氣體，然后放松牽引，再放出胃囊氣體，繼續(xù)觀察有無出血。11．觀察24小時(shí)仍無出血者，即可拔出三腔管。首先口服液體石蠟20～30ml，10分鐘后抽盡食管囊