致心律失常性右室心肌病的臨床電生理研究.pdf

1、本論文分三部分介紹：第一部分:心律失常性右室心肌病室性心動過速的誘發(fā)研究
　　 目的：旨在探索在ARVC的電生理檢查過程中,高頻刺激與常規(guī)程序刺激對于誘發(fā)VT的對比研究并明確室速誘發(fā)的特點能否為ARVC的診斷提供價值。
　　 背景：室性心動過速(室速,VT),尤其ARVC室速(ARVC-VT)是心律失常診斷和治療中的一大難題。雖然特發(fā)性室性心律失常的機制研究和導管消融已取得一定突破,但在器質性室速的導管消融方面進展緩慢,

2、很大程度上是由于對室速的病基、機制以及消融策略的研究尚處于初級階段,尤其是在電生理研究中對于誘發(fā)室速、復制臨床室速以及評價消融終點等仍存在較多分歧,有必要進一步研究如何提高臨床室速的誘發(fā)率,為進一步研究室速的機制提供基礎,評價電生理研究中誘發(fā)室速的方法、高頻刺激和常規(guī)程序刺激對于VT的誘發(fā)率的比較以及在對照研究中評價誘發(fā)室速的頻率、室速的形態(tài)、持續(xù)時間等特征對于ARVC室速診斷的價值。
　　 方法：62例診斷為ARVC患者(男性

3、46例,女性16例),年齡17～62(39±13.7)歲。將其隨機分為兩組:A組29例以常規(guī)程序刺激(包括S2、S3、S3三個期前刺激)和Burst刺激(≤240bpm)誘發(fā)VT；B組33例以高頻Burst刺激方法來誘發(fā)ARVC-VT,其刺激頻率為250～340bpm之間,從250bpm開始刺激,每次刺激較上次增加10bpm,直到心室不應期或達到340bpm。若上述2種方法仍不能誘發(fā)VT,靜滴異丙腎后,再重復上述刺激。86例明確診斷為陣

4、發(fā)性室上速(PSVT)的患者(男性51例,女性35例),年齡14～72(42±37.2)歲。排除器質性心臟病,隨機分為A組46例,B組40例,進行射頻消融術成功后即進行上述刺激。分別比較ARVC及PSVT兩大組的室速誘發(fā)率(％),誘發(fā)出室速的形態(tài),室速持續(xù)時間,以及比較2種不同方法(A和B)對于誘發(fā)室速的效能。
　　 結果：兩大類患者中均顯示A組的誘發(fā)率明顯高于B組,ARVC組較PSVT組更容易被高頻刺激誘發(fā)出室速,且誘發(fā)出的V

5、T形態(tài)多、持續(xù)時間長、室速發(fā)作時的頻率快,差異具有顯著性(P<0.001),PSVT組用A和B兩種誘發(fā)方式對室速的誘發(fā)率、形態(tài)數(shù)量、VT持續(xù)時間、VT頻率以及靜滴異丙腎后各項指標之間均未見顯著性差異。
　　 結論：高頻Burst刺激顯然較低頻分級Burst刺激以及常規(guī)程序刺激在誘發(fā)ARVC患者的室速中有較高的效能,為研究ARVC室速提供了有效的方法,且ARVC室速的誘發(fā)率、形態(tài)數(shù)量、VT持續(xù)時間、VT頻率較無器質性心臟病者有顯著

6、性差異,可考慮作為一項診斷性參數(shù)輔助ARVC的診斷,篩選出需要干預的患者。
　　 第二部分:致心律失常性右室心肌病室速的動態(tài)基質標測研究
　　 背景：室性心動過速是ARVC患者心源性猝死的主要原因。多數(shù)ARVC室速起源于異常的電生理病基,所以確定致心律失常病基有助于室速的定位和確定消融策略。非接觸性心內膜激動標測系統(tǒng)(EnSite3000)可以進行ARVC室速的動態(tài)基質標測,確定室速傳導的關鍵峽部從而指導制定合適的消融策

7、略。
　　 方法：本研究入選了62例致心律失常性右室心肌病患者,男性46例,女性16例。平均年齡39±13.7歲。其中20例患者有暈厥史或暈厥前癥狀,7例患者曾植入ICD。將多極矩陣電極(MEA)經左側鎖骨下靜脈送至右室心尖部或經左/右側股靜脈途徑送至右室流出道部位構建右室模型后,于右室心尖、流出道、游離壁、間隔部位分別在起搏和竇律下進行DSM標測；之后誘發(fā)室速,通過EnSite3000系統(tǒng)做動態(tài)基質標測,ARVC室速的機制主要

8、包括:局灶性、微折返型和大折返型,局灶起源和微折返機制的VT多分布在低電壓區(qū),而三尖瓣環(huán)周圍、右室流出道是大折返波陣面的主要傳導區(qū)。消融方式根據(jù)標測結果決定,包括在VT起源點消融、異常病基的片狀消融、環(huán)三尖瓣口、右室流出道的線性消融等。
　　 結果：62例患者共誘發(fā)出138種室速,室速的平均頻率為226±32.2bpm,室速頻率范圍從130bpm至310bpm。92種室速的頻率大于200bpm。62例患者中有44例患者有2種以上

9、的室速形態(tài)。于非接觸式標測的指導下進行病基消融。即刻成功率為89％,其余的患者均獲消融改善。
　　 結論：在EnSite3000系統(tǒng)的指導下的動態(tài)基質標測有助于尋找VT的最早激動點,明確心動過速時腔內等電勢圖沿阻滯線、解剖屏障、慢傳導區(qū)或病變組織的波形運動,能明確標記激動傳導徑路從而指導致心律失常性右室心肌病室速的消融。
　　 第三部分:致心律失常性右室心肌病室速射頻消融的研究
　　 目的：旨在探索非接觸式標測指

10、導下消融致心律失常性右室心肌病室速的有效性和安全性。
　　 背景：心內非接觸式標測提供一個快速而準確的等勢圖,從而有利于指導消融致心律失常性右室心肌病。
　　 方法：32例致心律失常性右室心肌病患者,男性26例,女性6例。平均年齡37.2±13.8歲。這些患者均接受了射頻消融手術。其中14例患者有暈厥史或暈厥前癥狀,另有2例患者曾植入ICD。
　　 結果：32例患者共誘發(fā)出67種室速,室速的平均頻率為210±32

11、.2bpm,室速頻率范圍從130bpm至310bpm。42種室速的頻率大于200bpm。32例患者中有24例患者有2種以上的室速形態(tài)。于非接觸式標測的指導下,標出室速的最早激動點,行片狀消融。平均隨訪28.6±16個月(9-72),無一例患者發(fā)作過暈厥或暈厥前癥狀,無一例患者死亡。手術無任何并發(fā)癥。在隨訪結束時,81.3％的患者在不用藥物的情況下,無室速發(fā)作,其余的患者均獲得消融改善。
　　 結論：在非接觸式標測的指導下,致心律