急性心肌梗死時(shí)的室性心律失常

1、急性心肌梗死時(shí)的室性心律失常,醫(yī)學(xué)百事通免費(fèi)健康咨詢：http://www.12320bst.com,心律失常的發(fā)生機(jī)制,折返 微折返 缺血心肌電生理特性不一致大折返 缺血區(qū)有存活心肌 心肌纖維的定向及異向性傳導(dǎo) 心肌梗塞后纖維化所形成的膠原基質(zhì)觸發(fā)活性 EAD（早期后除極電位） DAD （晚期后除極電位）自律性 膜內(nèi)電位下降引起自律性增高,

2、室性心律失常處理,影響血流動(dòng)力學(xué)影響心肌存活傾向于發(fā)展成惡性心律失常,“警告性心律失?！?頻發(fā)室早（每分鐘超過(guò)5次）多形性室早RonT現(xiàn)象成對(duì)或連發(fā)性室早,室性早搏處理,不需常規(guī)使用抗心律失常藥物糾正心肌缺血，電介質(zhì)及代謝紊亂對(duì)合并竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，可用倍他阻滯劑,加速性心室自主節(jié)律,多達(dá)20%AMI患者中可見(jiàn)這類心律失常再灌注成功后常短暫出現(xiàn)此種心律失常不影響預(yù)后,加速性心室自主節(jié)律處理,不常規(guī)治療加速性室性自主節(jié)律

3、提高竇性節(jié)律阿托品心房起搏 抗心律失常藥物利多卡因普魯卡因酰胺,室性心動(dòng)過(guò)速,非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速3個(gè)或更多連續(xù)的室性早搏心率＞100次/分持續(xù)時(shí)間＜30秒持續(xù)性室速3個(gè)或更多連續(xù)的室性早搏心率＞100次/分超過(guò)30秒或引起需處理的血流動(dòng)力學(xué)障礙,室性心律失常的發(fā)生率,非持續(xù)性室速AMI最初12小時(shí)內(nèi)67%以上的病人可見(jiàn)到持續(xù)性室速見(jiàn)于35%患者室顫見(jiàn)于4.1%患者而室速室顫同時(shí)發(fā)生見(jiàn)于2.7%患者,室

4、速處理,補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂 應(yīng)維持血鉀 4.5mmol/L以上，血鎂在 2mmol/L以上早期靜脈應(yīng)用倍他阻滯劑電復(fù)律抗心律失常藥物治療 其它治療PTCACABGAICD,電復(fù)律,心室率很快（＞150次/分）和或血壓呈下降趨勢(shì)試用拳重?fù)粜那皡^(qū)單形性室速用50～100焦耳同步除顫快速多形性室速的處理同室顫，用200焦耳的非同步電擊除顫。,心律失常藥物治療,利多卡因：1.0～1.5mg/kg5～10分鐘中補(bǔ)充劑量0.5～0.7

5、5 mg/kg最大劑量為3 mg/kg維持量1～4mg/分普魯卡因酰胺：負(fù)荷量12～17mg/kg，在20～30分鐘期間靜注維持量1～4mg/分靜滴乙胺碘呋酮：負(fù)荷量150mg1.0mg/分靜滴維持6小時(shí)維持量0.5 mg/分鐘 18小時(shí),心室顫動(dòng),原發(fā)性心室顫動(dòng)的發(fā)生率高達(dá)10%最初4小時(shí)內(nèi)占全部室顫的60%12小時(shí)內(nèi)占全部室顫的80%繼發(fā)性室顫通常是左心衰和心源性休克惡化的最終結(jié)果遲發(fā)性心室顫動(dòng) AMI起

6、病48小時(shí)后發(fā)生的心室顫動(dòng)原發(fā)性室顫對(duì)預(yù)后的影響尚有爭(zhēng)論，而繼發(fā)性室顫明顯增加死亡率,不贊成用利多卡因的理由,AMI住院患者的心室顫動(dòng)發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。目前尚無(wú)資料能證明，預(yù)防性應(yīng)用利多卡因能減少AMI患者病死率，反而傾向于增加死亡危險(xiǎn)。大多數(shù)AMI患者能迅速應(yīng)用倍他阻滯劑，已經(jīng)顯示倍他阻滯劑不但能減少室顫的發(fā)生，而且能降低AMI的死亡率。血鉀控制在4.5mmol/L以上，能降低室顫的發(fā)生率。,有效→補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、BBVF—電擊

7、 無(wú)效→利多卡因→電擊 無(wú)效→胺碘酮→電擊

8、 無(wú)效→胺碘酮負(fù)荷量 ↓ 電擊

9、 無(wú)效 有效 ↓ ↓ 胺碘酮 胺碘酮維持

10、 ↓ 電擊,,,,有效+利多卡因,有效→胺碘酮維持,,,室顫的處理,心力衰竭與心律失常,室性心律失常的發(fā)生機(jī)制,病理生理改變 血流動(dòng)力學(xué)改變 神經(jīng)內(nèi)分泌變化 電解質(zhì)紊亂及酸鹼失衡 治療藥物 電生理機(jī)制,,電生理機(jī)制,室性心律失常的對(duì)策,心臟驟停存活者的評(píng)估多發(fā)性室性快速心律失常的預(yù)

11、防無(wú)癥狀性室性早搏和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速,心臟驟停存活者的評(píng)估,左室EF＜30%者再發(fā)猝死的危險(xiǎn)性高嚴(yán)重心衰，心臟驟停史并不增加死亡率。診斷方法：電生理檢查、心室晚電位、動(dòng)態(tài)心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)了解有無(wú)電介質(zhì)紊亂和心肌缺血。室性心動(dòng)過(guò)速能被誘發(fā)的病人，2～3年內(nèi)再發(fā)心臟驟停的危險(xiǎn)性是15～50%胺碘酮通常是有效的,多發(fā)性室性快速心律失常的預(yù)防,最常使用的抗心律失常藥物都抑制心肌收縮力（除奎尼丁和胺碘酮）藥物所致心律失常亦常發(fā)生

12、于此類患者維持鉀鎂的平衡最有可能降低心力衰竭時(shí)的猝死（胺碘酮）多型性室速常與死亡率的增高有關(guān)Q～T延長(zhǎng)情況下胺碘酮可能會(huì)增加猝死的危險(xiǎn)性植入心臟復(fù)律除顫器,無(wú)癥狀性室性早搏和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的處理,90%的心力衰竭病人有室性早搏60%的病人非持續(xù)性室速（連續(xù)早搏＞3個(gè)）與CAST一樣胺碘酮并不惡化，且可能改善心力衰竭病人的死亡率,心衰藥物治療臨床研究,CESICA

13、 危險(xiǎn)性下降 28%EMIAT 總死亡率下降 21%(European myocardial infarct amiodarone trial) BB(25) 總死亡率下降34%~65%ACEI(39)

14、 總死亡率下降24%,心衰病人ICD治療試驗(yàn)（Ⅱ級(jí)預(yù)防）,CASH ICD組 降低23% (Cardiac Arrest Study Hamburg) AVID EF0.05) (Canadian Implantab

15、le Defibrillator Study),心衰病人ICD治療試驗(yàn)（Ⅰ級(jí)預(yù)防）,CABG-Patch EF<0.36 VLP陽(yáng)性無(wú)差異(Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial) MADIT EF<0.35 心梗后高?；颊逫CD降低死亡率 54% (Multicenter Automatic Def