甲狀腺術(shù)中神經(jīng)探查信號(hào)缺失原因分析.pdf

1、目的：分析術(shù)中探查神經(jīng)發(fā)生的信號(hào)丟失情況，找出引起信號(hào)丟失原因，積累未來出現(xiàn)信號(hào)丟失的處理經(jīng)驗(yàn)。
　　方法：解放軍總醫(yī)院普通外科2012年10月至2015年4月對(duì)429例甲狀腺手術(shù)患者行IONM輔助探尋保護(hù)RLN。按照IONM標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟，對(duì)甲狀腺手術(shù)中的RLN進(jìn)行探查，辨認(rèn)和保護(hù)，記錄發(fā)現(xiàn)的RLN的圖片和刺激神經(jīng)時(shí)產(chǎn)生的振幅等肌電信號(hào)信息;對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的信號(hào)丟失情況歸納總結(jié)，明確信號(hào)丟失的原因，確定是麻醉問題或是設(shè)備問題后，做出

2、相應(yīng)調(diào)整使系統(tǒng)恢復(fù)正常工作;確定是神經(jīng)損傷因素后，分析損傷原因，記錄術(shù)中神經(jīng)肌電信號(hào)恢復(fù)情況，結(jié)合術(shù)后定期喉鏡復(fù)查聲帶功能判斷預(yù)后。
　　結(jié)果：
　　一、所有手術(shù)均順利完成。在IONM的幫助下，564根風(fēng)險(xiǎn)神經(jīng)成功顯露535根(94.9％)。
　　二、39例患者術(shù)中出現(xiàn)不同程度的信號(hào)丟失:
　　1.24例為神經(jīng)損傷造成。18例患者考慮為牽拉傷;3例患者考慮為熱損傷;3例患者考慮為鉗夾傷。及時(shí)尋找原因后積極處理，加

3、強(qiáng)保護(hù)，17例術(shù)中神經(jīng)信號(hào)恢復(fù)至90％以上，術(shù)后發(fā)聲正常。剩余7例中6例術(shù)后2周即恢復(fù)正常發(fā)聲，余1例術(shù)后2個(gè)月復(fù)查喉鏡示聲帶運(yùn)動(dòng)改善。此7例術(shù)后3月復(fù)查喉鏡示聲帶活動(dòng)正常。
　　2.6例為麻醉配合不當(dāng)導(dǎo)致，分別為肌松藥物配合不當(dāng)4例、氣管插管位置不當(dāng)2例。術(shù)中待肌松藥物代謝和調(diào)整插管角度后，可測(cè)得神經(jīng)肌電信號(hào)。
　　3.3例為設(shè)備連接不當(dāng)導(dǎo)致，分別為接線板連接失靈1例、接地電極固定不當(dāng)1例和保險(xiǎn)絲損壞1例。術(shù)中重新連接設(shè)備

4、、更換保險(xiǎn)絲后，可測(cè)得正常的神經(jīng)肌電信號(hào)。
　　4.3例為腫瘤侵犯神經(jīng)導(dǎo)致的信號(hào)丟失。術(shù)中游離腫瘤與所侵犯的神經(jīng)，保留神經(jīng)的完整性，2例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查喉鏡示聲帶運(yùn)動(dòng)有輕微改善，6個(gè)月后聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。1例患者已隨訪5個(gè)月，聲帶運(yùn)動(dòng)受限仍未有明顯改善。
　　5.2例患者探測(cè)V1信號(hào)時(shí)發(fā)現(xiàn)喉不返神經(jīng)為神經(jīng)的解剖變異。術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)，術(shù)畢前神經(jīng)肌電信號(hào)正常。
　　6.1例術(shù)前喉鏡示聲帶固定，考慮為腫瘤侵犯，術(shù)中探查為

5、淋巴結(jié)壓迫神經(jīng)，游離去除粘連壓迫的淋巴結(jié)，術(shù)畢前神經(jīng)肌電信號(hào)恢復(fù)至正常范圍的70％以上，術(shù)后聲音有所恢復(fù)，2周后喉鏡復(fù)查示聲帶活動(dòng)良好。
　　結(jié)論：
　　1.術(shù)中出現(xiàn)信號(hào)缺失應(yīng)首先排除氣管插管位置改變、肌松藥物配合不當(dāng)、接線板失靈、保險(xiǎn)絲熔斷等設(shè)備原因。值得提出的是麻醉配合在系統(tǒng)的正常運(yùn)行中發(fā)揮了重要作用，需要術(shù)前充分溝通。
　　2.術(shù)中常見的導(dǎo)致神經(jīng)損傷因素為熱損傷、牽拉傷及鉗夾傷。熱損傷及鉗央傷對(duì)神經(jīng)的損害程度最大

6、，術(shù)畢前損傷神經(jīng)的肌電信號(hào)常無法恢復(fù)到滿意的程度。最常發(fā)生的是牽拉傷，但恢復(fù)較好。
　　3.當(dāng)術(shù)中突然出現(xiàn)信號(hào)丟失的情況時(shí)，術(shù)者應(yīng)該按照推薦的神經(jīng)損傷位置探尋法尋找損傷點(diǎn)，判斷損傷的原因，若損傷原因可解除，馬上做出處理辦法，或制定后續(xù)的手術(shù)方案，能否同期行對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉切除。術(shù)者還可以結(jié)合信號(hào)缺失的情況，分析自己的動(dòng)作習(xí)慣，優(yōu)化自身的手術(shù)技巧。
　　4.借助迷走神經(jīng)間接檢測(cè)法可以迅速判斷喉不返神經(jīng)的存在，大大降低了其損傷率，