經胃、經臍腹腔內鏡探查術與外科腹腔鏡探查術對不明原因腹水的對比研究.pdf

1、研究背景與目的：
　　 腹水是臨床常見的病征，其病因多樣，包括結核性、腫瘤性、肝源性、心源性、腎源性等。大部分腹水患者經病史、臨床表現以及實驗室、影像學或胃腸鏡等檢查后，能明確病因，然而少部分腹水患者經上述方法仍無法明確腹水病因，稱為不明原因腹水。這類患者可通過腹膜活檢，或剖腹探查并活檢等方法進一步明確病因，但這些方法存在創(chuàng)傷大或診斷率低等缺點。腹腔鏡探查術因有創(chuàng)傷小，術后恢復快，診斷率高等優(yōu)點，已成為不明原因腹水診斷過程中最常

2、用的方法。
　　 隨著微創(chuàng)外科和消化內鏡技術的發(fā)展，近10年來，誕生了一項新的技術，——經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)。NOTES是指經胃、陰道、結直腸、膀胱等自然腔道進入腹腔進行的各種內鏡下操作，包括腹腔探查、腹膜病變活檢、肝臟活檢、腹腔占位活檢，甚至包括闌尾切除術、膽囊切除術、卵巢切除術、胃腸吻合術等一系列有利于疾病診斷與治療的

3、新技術。NOTES是目前國內外微創(chuàng)外科研究的熱門課題之一，其與傳統開腹手術以及腹腔鏡相比，具有腹壁無疤痕、術后無切口感染、手術創(chuàng)傷小、術后住院時間縮短、術后粘連發(fā)生率低等優(yōu)點。
　　 NOTES的出現使不明原因腹水的診斷有了新的方法。經胃腹腔內鏡探查術和經臍腹腔內鏡探查術均屬于NOTES范疇，已有多項研究證實這兩種方法的可行性和安全性。但這兩種探查術與外科腹腔鏡探查術相比，有什么優(yōu)勢和劣勢，目前仍缺乏研究。這三種腹腔探查術對不明

4、原因腹水的診斷率，并發(fā)癥發(fā)生率、造口時間、操作總時間、探查范圍、術后疼痛、術后炎性反應程度、手術費和材料費等等的比較，會有什么區(qū)別，目前仍缺乏研究。因此，我們選取我院收治的不明原因腹水患者為研究對象，進行了經胃、經臍腹腔內鏡探查術和外科腹腔鏡探查術的對比研究。
　　 材料和方法：
　　 1.研究對象:2010年6月至2013年1月我院收治的不明原因腹水患者，對其進行腹腔探查術;以手術方式分為三組，經胃腹腔內鏡探查組，經臍

5、腹腔內鏡探查組和腹腔鏡探查組。術前同患者及其家屬解釋病情，說明腹腔探查的必要性，并對三種腹腔探查方式的操作過程、可行性、安全性及可能出現的并發(fā)癥做了詳細的解釋和說明。經過充分溝通后，由醫(yī)師、患者及其家屬共同決定選擇探查方式。所有患者均簽署手術知情同意書。
　　 2.研究器械:Olympus GIF XQ260胃鏡兩條、高頻電發(fā)生器ICC200、針狀電刀、胃造瘺穿刺針、黃斑馬導絲、可變式擴張球囊、鈦夾及釋放器手柄、Resoluti

6、onTM止血夾、活檢鉗及熱活檢鉗、二氧化碳氣泵、腹腔鏡系統、穿刺器及防滑套管、無創(chuàng)抓鉗、氣腹機等。
　　 3.方法:患者術前禁食12小時，術前半小時靜脈應用廣譜抗生素預防感染;所有患者均行氣管插管及靜脈全麻。(1)經胃腹腔內鏡探查術操作步驟:類似于經皮胃造瘺術選擇腹壁穿刺點，通過腹壁穿刺針置入黃斑馬導絲，胃鏡直視下黃斑馬導絲引導針狀電刀切開胃竇體交界前壁處穿刺點，再行球囊擴張切口至直徑約1.2cm，內鏡進入腹腔后注入二氧化碳，建

7、立氣腹，內鏡進行腹腔探查，對病變處取活檢，探查結束后用鈦夾夾閉胃壁造口。(2)經臍腹腔內鏡探查術操作步驟:在肚臍下緣做一橫行切口，置入一直徑1.2cm的Trocar，內鏡通過Trocar孔進入腹腔，注入二氧化碳，建立氣腹，內鏡進行腹腔探查，對病變處取活檢，探查結束后縫合臍下切口;(3)腹腔鏡探查術操作步驟:在肚臍下緣做一橫行切口，置入一直徑1.2cm的Trocar，連接氣腹機，建立二氧化碳氣腹，通過此Trocar孔置入腹腔鏡，在腹壁置入

8、2個5mmTrocar，分別作為主操作孔和副操作孔，進行腹腔探查，對病變處取活檢，探查結束后縫合戳孔。
　　 4.觀察指標:觀察經胃組、經臍組和腹腔鏡組對不明原因腹水的診斷率，并發(fā)癥發(fā)生率、造口時間、操作總時間、腹腔探查范圍、腹腔粘連程度、術后疼痛評分、術后白細胞變化、手術材料費等。
　　 5.統計分析:采用SPSS19.0統計軟件進行分析，對經胃組、經臍組和腹腔鏡組的造口時間、操作總時間、探查范圍、術后疼痛評分、術后白

9、細胞變化和手術材料費總體比較采用Kruskal Wallis非參數檢驗，其中兩兩比較采用Mann-Whitney非參數檢驗;分析腹腔探查范圍與腹腔粘連程度的相關性采用Spearman非參數相關分析;計數資料如年齡比較采用Fisher精確概率。所有分析結果取雙側P值，P＜0.05認為差異具有顯著性。
　　 結果：
　　 1.共有23例不明原因腹水患者納入本研究;其中經胃腹腔內鏡探查術組8例，經臍腹腔內鏡探查術組7例，腹腔鏡

10、探查術組8例;各組病程、年齡、性別及體重均無顯著性差異。
　　 2.23例不明原因腹水患者經探查后，均能明確腹水原因，其中結核性16例(69.6％)，腹膜轉移瘤4例(17.4％)，腹膜間皮瘤1例，肝硬化1例，T區(qū)細胞反應性增生1例。
　　 3.三組均成功完成操作;經胃組有1例因腹腔粘連嚴重，球囊擴張時術中出血，予止血成功后操作繼續(xù);術中均無損傷腸管、膽管等器官;術后經胃組有2例，腹腔鏡組有2例，經臍組有1例發(fā)生低熱;術后

11、未發(fā)生切口感染及出血等并發(fā)癥。
　　 4.三組間，造口時間、操作總時間、探查范圍及手術材料費之間的差異有統計學意義;腹腔粘連評分、術后24小時疼痛評分、術后白細胞變化之間無顯著性差異。
　　 5.經胃組造口時間最長，明顯長于腹腔鏡組和經臍組(27.88±3.36min vs11.63±0.91min及9.71±0.57min，P=0.000);腹腔鏡組和經臍組造口時間無顯著性差異(P=0.139)。
　　 6.經

12、胃組操作總時間最長，明顯長于腹腔鏡組及經臍組（102.50±11.76minvs57.88±7.03min及48.71±3.99min，P=0.002）;腹腔鏡組和經臍組操作總時間無顯著性差異(P=0.451)。
　　 7.腹腔鏡組探查范圍最廣，明顯廣于經胃組及經臍組(9.00 vs6.38±0.99及6.57±0.95，P=0.016);經胃組及經臍組探查范圍無顯著性差異(P=0.906)。
　　 8.經胃組和經臍組的

13、探查范圍與腹腔粘連程度存在明顯的負相關，即腹腔粘膜越嚴重，探查范圍越受限（r=-0.910，P=0.002和r=-0.828，P=0.021），而腹腔鏡組探查范圍則不受粘連程度影響（r=1）。
　　 9.經臍組術后24小時疼痛評分最低，但與經胃組及腹腔鏡組比較，無顯著性差異（1.86±0.26 vs3.00±0.46及3.00±0.33，P=0.071）。
　　 10.經胃組、腹腔鏡組和經臍組操作前后白細胞變化無顯著性差

14、異(1.79±0.58G/L vs2.27±0.66G/L vs1.39±0.50G/L, P=0.431)。
　　 11.經胃組手術費和材料費最高，明顯高于腹腔鏡組及經臍組(12808.50±442.58 vs4807.50±374.21及2636.14±144.50，P=0.000);經臍組手術材料費較腹腔鏡組低，差異有統計學意義(P=0.001)。
　　 結論：
　　 經腹腔探查發(fā)現，不明原因腹水常見的兩個

15、病因為結核性和腫瘤性。經胃腹腔內鏡探查術和經臍腹腔內鏡探查術具有可行性和安全性，其與外科腹腔鏡對不明原因腹水探查的診斷率相當，三種探查術并發(fā)癥發(fā)生率、術后疼痛評分和術后白細胞變化無明顯差異，但經胃組和經臍組探查范圍較腹腔鏡組窄，受腹腔粘連程度影響。經胃組的造口時間和操作總時間最長，費用最貴，但術后腹壁無瘢痕，適合于美容效果要求高的患者。經臍組技術難度較低，造口時間和操作總時間最短，費用最便宜，且術后體表幾乎無可見手術瘢痕，值得臨床推廣。