中老年心臟瓣膜置換術(shù)前行心肌超聲造影篩查冠心病的方法學(xué)研究.pdf

1、背景：冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床上，對(duì)于年齡超過(guò)50歲(有冠心病危險(xiǎn)因素者提前到40歲)、準(zhǔn)備行胸心外科瓣膜置換術(shù)的患者，術(shù)前常規(guī)行選擇性CAG檢查，以排除冠心病。 目的 本文擬以CAG為參考標(biāo)準(zhǔn)，研究心肌超聲造影(myocardial contrastechocardiography，MCE)用于中老年心臟瓣膜病患者篩查合并冠心病的可行性及準(zhǔn)確性；

2、探討MCE定量分析的重復(fù)性及影響MCE分析的可能因素。 資料與方法 30例中老年心臟瓣膜病患者，男性13例，女性17例，年齡(38～76)歲，平均年齡(60.7±9.2)歲。常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查，并均行MCE檢查。于胸心外科瓣膜置換術(shù)前行CAG或<'99m>Tc-MIBI心肌斷層顯像(single-plloton emission cornputed tomography，SPECT)檢查。NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。既

3、往無(wú)糖尿病史及藥物過(guò)敏史。排除心電圖為快室率心房顫動(dòng)(心率>120次/min)及左束支傳導(dǎo)阻滯者。 1．MCE操作方法 采用Philips Sonos 7500型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀，S3探頭，頻率1～3 MHz。選用contrast超聲造影檢查模式，Angio能量顯示方式，機(jī)械指數(shù)(mechanical index,MI)0.1。造影劑選用Bracco公司SonoVue(聲諾維)，每例患者取2.5ml，以5ml生理鹽

4、水稀釋?zhuān)?jīng)肘靜脈或者手背靜脈在2分鐘內(nèi)緩慢推注，當(dāng)觀(guān)察到左心室心腔顯像亮度與右心室心腔顯像亮度一致時(shí)，分別于心尖四腔心、心尖兩腔心、心尖左心室長(zhǎng)軸以及胸骨旁左心室短軸乳頭肌水平行造影劑爆破(flash)，采集。flash后連續(xù)10個(gè)心動(dòng)周期的圖象以供分析。所有圖像均實(shí)時(shí)采集并存于磁光盤(pán)，MCE全過(guò)程錄像帶錄像。 2．MCE圖像分析 選用改良Simpson’s法于二維超聲心動(dòng)圖(two dimensionalechocar

5、diography,2DE)及MCE圖像分別測(cè)量左心室收縮功能，測(cè)量指標(biāo)包括射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction,EF)、舒張末期容積(end．diastolicvolume,EDV)、收縮末期容積(end-systolic volume,ESV)及每搏量(strokevolume,SV)。 半定量觀(guān)察MCE圖像，初步判斷心肌血流情況。應(yīng)用QLAB定量分析軟件對(duì)左心室16節(jié)段分別進(jìn)行分析，剔除受偽像或聲衰減等因素影響較大

6、的心肌節(jié)段。將感興趣區(qū)(region of interesting，ROI，5×5mm<'2>)置于每一節(jié)段近心內(nèi)膜下的中央，避開(kāi)高強(qiáng)度的心內(nèi)膜及心外膜顯影區(qū)，從軟件上自動(dòng)獲得MCE再灌注曲線(xiàn)。根據(jù)擬合公式為y(t)=A(1-exp<'-βt>)+C計(jì)算出A、β、A×β，A、β、A×β分別反映微血管密度、局部心肌血流灌注速度及心肌血流量。 (1)MCE半定量計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：灌注良好計(jì)1分；灌注不均勻呈片狀減弱計(jì)0.5分；灌注充盈缺損計(jì)

7、0分。根據(jù)此計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，將計(jì)分低于1分的心肌節(jié)段定為陽(yáng)性，計(jì)分為1分定為陰性。以CAG或<'99m>Tc-MIBI心肌斷層顯像(single-photon emissioncomputed tomography,SPECT)為參考標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。 (2)根據(jù)患者CAG或<'99m>TC-MIBI SPECT分組，將CAG或<'99m>TC-MIBI SPECT結(jié)果陽(yáng)性者，其狹窄所對(duì)應(yīng)的心肌節(jié)段作為

8、觀(guān)察組，結(jié)果陰性者相對(duì)應(yīng)的心肌節(jié)段作為對(duì)照組，觀(guān)察并比較兩組心肌血流再灌注情況。 (3)按照瓣膜病變累及部位分組，將CAG或<'99m>Tc-MIBI SPECkT結(jié)果陰性的患者，按照二尖瓣損害為主、主動(dòng)脈瓣損害為主、聯(lián)合瓣膜損害分為三組，分別有57個(gè)節(jié)段、24個(gè)節(jié)段和16個(gè)節(jié)段，比較三組間心肌血流灌注情況。 3．重復(fù)性檢驗(yàn) 任意選取圖像質(zhì)量基本不受干擾因素影響的114個(gè)節(jié)段，由同一研究者在不同時(shí)間(相隔時(shí)間超過(guò)

9、三個(gè)月)進(jìn)行觀(guān)察指標(biāo)A、β、A×β的重復(fù)測(cè)量并將兩次測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較。 4．統(tǒng)計(jì)方法 所有計(jì)量資料均采用x±s表示。兩種測(cè)量方法比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間均數(shù)差異性比較采用t檢驗(yàn)，三組間差異性比較采用One-WayANOVA法，p<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。繪制ROC曲線(xiàn)即受試者工作特征曲線(xiàn)(receiver operating characteristic，ROC)。進(jìn)行MCE定量分析指標(biāo)的重復(fù)性檢驗(yàn)。 結(jié)果

10、 30例患者注射造影劑后無(wú)一例出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，并獲得了比較滿(mǎn)意的MCE圖像，左心室基底段受聲衰減影響較大。 選用改良simpson’s法于2DE及MCE圖像測(cè)量左心室收縮功能指標(biāo)EDV、ESV、SV、EF。兩種方法比較，EDV具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，用MCE圖像測(cè)量的EDV大于常規(guī)二維圖像所測(cè)EDV值；ESV、SV、EF測(cè)值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 MCE圖像分析：(1)同一檢查對(duì)象不同心肌節(jié)段MCE顯示，正常心肌節(jié)段A、β及A×β值均高，缺

11、血節(jié)段A、β、A×β值均低。(2)以CAG或<'99m>Tc-MIBI SPECT結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，MCE半定量評(píng)價(jià)心肌灌注的敏感性12.90％、特異性92.19％、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值44.44％和陰性預(yù)測(cè)值68.60％。 (3)根據(jù)CAG或<'99m>Tc-MIBI SPECT結(jié)果分組，觀(guān)察組與對(duì)照組兩組間心肌節(jié)段血流灌注指標(biāo)相比較，A×β值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05，提示觀(guān)察組較對(duì)照組節(jié)段微血管密度低，局部心肌血流灌注速度低，心肌血流量低。

12、(4)A×β預(yù)測(cè)中老年瓣膜病合并冠心病的ROC曲線(xiàn)，曲線(xiàn)下面積為0.70，A×β越小，發(fā)生冠心病的可能性越大，以A×β值≤2.12預(yù)測(cè)中老年瓣膜病合并冠心病敏感性71.0％，特異性60.9％。(5)將CAG或<'99m>Tc-MIBI SPECT結(jié)果陰性者，按照瓣膜病變累及部位分組，三組間比較，A、β、A×β值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p>0.05。(6)觀(guān)察指標(biāo)A、β、A×β前后兩次測(cè)量比較，相關(guān)系數(shù)r分別為0.894、0.825和0.936。