非嬰兒獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥的臨床和實驗研究.pdf

1、非嬰兒獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥（acquired deficiency of vitamin K dependent coagulation factors, ADVKDCF）是并不少見的進行性、系統(tǒng)性出血性疾病，實驗室表現(xiàn)為凝血功能異常，與常見的新生兒性維生素 K依賴性凝血因子缺乏癥的病因、臨床特征完全不同，本病易誤診、誤治，尚無統(tǒng)一的診療方法，且病因不明確。我們總結(jié)了國際上最大宗的―不明原因‖本病臨床特征，診斷及治療方法，

2、尤其對并發(fā)顱內(nèi)出血的患者探討了其救治措施和危險因素分析，最后對―不明原因‖的患者進行了病因的研究。
　　第一部分:102例非嬰兒獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥的臨床特征及序貫治療
　　目的:探討非嬰兒獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏癥患者的臨床特征及治療方法。方法:分析了在我院診治的獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏癥102例患者的病因、臨床表現(xiàn)、治療以及隨訪情況。以2009年12月為限，將長期需維生素K治療的患者分為序貫治療

3、組與非序貫組，比較兩組的復(fù)發(fā)率。結(jié)果:85例患者病因不明（A組），14例為殺鼠藥中毒（B組），3例為華法令過量(C組)。所有患者均同時或先后出現(xiàn)皮膚、黏膜、皮下及內(nèi)臟出血，首發(fā)最常見出血部位（癥狀）為血尿；28例患者因失血致Hb＜100g/L，最低僅為36g/L，各組Hb水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.11）。患者自出血癥狀始至明確診斷中位時間為8（2～1920）d，其中32例患者1～62個月才確診，殺鼠藥中毒組與―原因不明‖組患者在血尿、致

4、殘、復(fù)發(fā)等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但誤診率兩組差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.00）。此外，兩組在凝血指標、Hb、Plt水平上以及序貫治療療程上亦無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。全組患者中位隨訪22個月，接受長療程維生素K治療后的患者無1例復(fù)發(fā)，亦未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，序貫治療與非序貫治療相比，其復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。治療后患者APTT、PT及INR值與治療前相比均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＝0.00），靜脈使用維生素K1時間為1～22

5、個月。序貫治療的患者無一例出血復(fù)發(fā)。結(jié)論:1、非嬰兒 ADVKDCF患者絕大多數(shù)―原因不明‖，容易誤診、延誤治療。2、其實驗室檢查以獲得性APTT、PT延長為主要的診斷線索，部分患者血小板數(shù)可低于正常?；颊叱鲅潭?、出血部位不一，最常見的出血癥狀為血尿。3、臨床診斷本病的患者其―不明原因‖和殺鼠藥中毒者其臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)及預(yù)后基本一致，本病預(yù)后良好。4、大劑量維生素 K的序貫治療是本病既經(jīng)濟又高效的根治方法，可有效防止出血復(fù)發(fā)。

6、>　　第二部分:非嬰兒獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥的病因及實驗研究
　　目的:探索非嬰兒獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥（acquired deficiency of vitamin K-dependent coagulation factors，ADVKDCF）的病因及實驗室特征。方法:對臨床確診的85例―病因不明‖的ADVKDCF患者采用高壓液相－串聯(lián)質(zhì)譜法檢測其血液、尿液的抗凝血殺鼠藥，對其中的50例患者采用ELIS

7、A法檢測治療0、3、7天的患者血漿中維生素K缺乏或拮抗劑誘導(dǎo)的蛋白（PIVKAⅡ）水平，采用自動血凝分析儀檢測凝血常規(guī)，并以20例健康體檢者作為對照。結(jié)果:85例患者血液均可檢出抗凝血殺鼠藥，尤以溴敵隆多見?；颊叩腜IVKAⅡ平均水平在3.83ng/ml，健康對照組為1.30 ng/ml，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），患者接受維生素K治療3d后其值與治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（3.83ng/ml對3.64ng/ml，7d后其

8、值降低但仍高于對照組水平。近期輸注了血漿組其PIVKAⅡ水平為3.78 ng/ml，同未輸注組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療前患者凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ活性明顯降低（3.68～12.68%），而部分活化的凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）明顯延長（＞100S），與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后均恢復(fù)正常。所有患者的出血控制，僅一例患者再次誤食殺鼠藥后復(fù)發(fā)，其余患者均治愈。結(jié)論:1、ADVKDCF患者凝血因子Ⅱ

9、、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及PC、PS活性明顯降低，但Ⅸ因子活性未達到重型血友病乙的程度，APTT、PT明顯延長。2、―不明原因‖非嬰兒ADVKDCF的病因均由殺鼠藥中毒引起，應(yīng)盡快行抗凝血殺鼠藥分析明確病因，慎防再次或多次誤食殺鼠藥。社會各級需加強對抗凝血殺鼠藥的監(jiān)管。3、PIVKAⅡ較凝血檢測更敏感，具有早期輔助診斷ADVKDCF的價值，且不受血漿輸注的影響。
　　第三部分:非嬰兒獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥合并顱內(nèi)出血患者的救治及高

10、危因素分析
　　目的:探討―不明原因‖非嬰兒獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥(ADVKDCF)合并顱內(nèi)出血患者的臨床救治及探討其高危因素。方法:對疑診顱內(nèi)出血的ADVKDCF患者采用頭顱螺旋CT檢查明確其出血部位，對4例合并顱內(nèi)出血患者進行了早期血漿制品及維生素 K序貫治療的救治，比較了顱內(nèi)出血組與無顱內(nèi)出血組患者的PIVKA-Ⅱ水平,無有效的治療時間,殺鼠藥濃度、APTT、PT、PLT及凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的水平,采用Log

11、istic方法分析了患者并發(fā)顱內(nèi)出血的高危因素。結(jié)果:1、本病顱內(nèi)出血部位不一，可有腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外出血，甚至表現(xiàn)為多部位出血。頭痛、顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)是最主要的臨床癥狀，4例患者均未予創(chuàng)傷性的檢查及手術(shù)，僅給予藥物治療后1周，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱CT亦均顯示明顯好轉(zhuǎn)甚至完全吸收，所有患者均康復(fù)，未遺留后遺癥。2、4例患者的PIVKA-Ⅱ水平均明顯高于無顱內(nèi)出血組，分別為16.1ng/ml和4.16ng

12、/ml，兩組PIVKA-Ⅱ水平有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。3、顱內(nèi)出血組患者平均延遲治療6.50d，而對照組為3.36d，兩組延誤治療的時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）（表3）。而患者年齡、殺鼠藥濃度、APTT、PT、PLT及凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。4、應(yīng)用Logistic回歸分析納入了年齡、殺鼠藥濃度、APTT、PT、PLT、PIVKA-Ⅱ、無有效的治療時間、凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ、伴隨的出血部位如口腔

13、血泡、泌尿生殖道出血、消化道出血等因素，單因素分析結(jié)果示：除了PIVKA-Ⅱ＞10ng/ml、無有效的治療時間＞6d是顱內(nèi)出血的危險因素（P=0.000），而其它因素均未達到統(tǒng)計學(xué)差異。多因素分析仍然顯示上述兩因素是ADVKDC并發(fā)顱內(nèi)出血的危險因素。結(jié)論:1、伴頭痛、顱內(nèi)高壓的 ADVKDCF患者盡早行頭顱 CT檢查以明確顱內(nèi)出血的診斷，部分患者可行MRI以排除合并的血管源性疾病。2、合并顱內(nèi)出血的 ADVKDCF患者早期輸注血漿制品