營養(yǎng)性維生素d缺乏癥講稿

1、營養(yǎng)性VITD缺乏性佝僂病,長沙市第一醫(yī)院 胡嘯,,目的：維生素D的來源及代謝，維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、分期、診斷與鑒別診斷、預防和治療。掌握：維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn)，診斷及防治。熟悉：維生素D缺乏性佝僂病的病因及發(fā)病機理。了解：維生素D缺乏性佝僂病的鑒別診斷。,,重點：維生素D缺乏性佝僂病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及防治。難點：維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)病機制、分期及其特點。,營養(yǎng)性VITD缺乏性佝僂病,

2、定義：維生素D缺乏佝僂病是由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，導致生長著的長骨干骺端和骨組織礦化不全產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。佝僂病同時有骨質(zhì)軟化癥，長骨與生長板同時受損。成人維生素D不足使成熟骨礦化不全， 則表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化癥(osteomalacia)。,發(fā)病情況,年齡：嬰幼兒是高危人群，特別是 小嬰兒，生長快、戶外活動少。地區(qū)：北方患病率高于南方。流行現(xiàn)狀：發(fā)病率逐年降低，病情趨于輕度。,維生素D

3、的生理功能及代謝,維生素D的來源外源性來源 母體-胎兒的轉運：與母體VitD營養(yǎng)狀況有關食物中的維生素D：天然食物VitD含量少，強化食物有助于補充,維生素D的生理功能及代謝,維生素D的來源內(nèi)源性來源 皮膚的光照合成： 是人類VitD主要來源。皮膚中的7-脫氫膽骨化醇經(jīng)紫外線（日光）照射變成維生素D3（膽骨化醇），皮膚的光照合成是兒童和青少年維生素D的主要來源。,,,日光皮膚合成,,出生,VitD來源,天然食物,2

4、周,含量少,主要來源,陽光照射與維生素D產(chǎn)生,居住在高緯度地區(qū)冬季生活方式改變空氣污染、高樓遮擋不同膚色、體型、衣著使用防曬產(chǎn)品SPF 15，維生素D產(chǎn)生損失99%,產(chǎn)生1000IU維生素D3所需陽光照射時間,維生素D的轉運,第二次羥化,CaP,維生素D結合蛋白,膽汁,小腸刷狀緣,第一次羥化,1α羥化酶,＋,α球蛋白,25-（OH）D3是循環(huán)中維生素D的主要形式1,25-（OH）2D3被認為是一種類固醇激素,維生素D的生理

5、功能,1，25(OH)2D生理作用：小腸：促進小腸黏膜細胞合成（特殊的鈣結合蛋白）CaBP，增加鈣、磷的吸收腎臟：增加腎近曲小管對鈣、磷重吸收，有利于骨的礦化骨骼：促進成骨細胞成熟，破骨細胞分化，直接影響鈣、磷的沉積和重吸收其他：參與細胞的增殖、分化和免疫功能的調(diào)控,維生素D代謝的調(diào)節(jié),自身反饋作用：血Ca、P濃度與甲狀旁腺素、降鈣素調(diào)節(jié)：Ca↓ PTH↑ 促進腎臟合成1,25(OH)2DCa↑

6、 CT↑ 抑制腎臟合成1,25(OH)2D P ↓ 促進腎臟合成1,25(OH)2D，P↑抑制其合成,VitD的調(diào)節(jié),,,—,VitD的調(diào)節(jié),VitD的調(diào)節(jié),病因,1.圍生期維生素D不足2.日照不足3.生長速度快，需要增加4.食物中補充維生素D不足5.疾病影響,甲狀旁腺素生理功能,促進腸道鈣磷的吸收。促進腎小管對鈣的重吸收，使尿鈣排出減少，抑制對磷的重吸收。促進破骨細胞形成使骨溶解脫

7、鈣，血鈣增加，但又抑制成骨細胞的作用，不能使新骨鈣化?？偟慕Y果：使血鈣升高，血磷降低,發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),初期年齡：<6個月嬰兒，<3個月小嬰兒表現(xiàn)：神經(jīng)興奮性增高 易激惹、煩鬧、搖頭擦枕（枕禿） 非特異性，僅為早期診斷的參考依據(jù)骨骼改變：無 X線：正常，或鈣化帶稍模糊血生化：25-(OH)D3 PTH

8、 Ca2+、P AKP正?；蛏愿?,,,臨床表現(xiàn),枕禿the loss of hair in the occipital position,臨床表現(xiàn),激期 骨骼的變化,脊柱后凸、側彎畸形：坐與站后，韌帶松弛,臨床表現(xiàn),激期肌肉改變：肌肉松弛，肌張力低下，運動功能發(fā)育落后重癥：神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，免疫功能低下，易合并感染及貧血血生化：Ca 2+稍低，PTH 、 25-(OH)D3 骨骼X線：

9、 長骨骨骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷狀改變 骨骺軟骨帶增寬（>2mm） 骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄 骨干彎曲畸形或青枝骨折，骨折可無臨床癥狀,,,臨床表現(xiàn),骨骼X線表現(xiàn),干骺端呈杯口狀、毛刷狀；鈣化帶邊緣模糊、變?。还趋寇浌菐г鰧?before,after,臨床表現(xiàn),,骨骼X線表現(xiàn),干骺端呈杯口狀、毛刷狀；鈣化帶邊緣模糊、變?。还琴|(zhì)軟化、變形：O形腿

10、、X形腿,臨床表現(xiàn),肋串珠Rachitic rosary,臨床表現(xiàn),肋膈溝Harrison grooves,膈肌附著處肋骨受牽拉而內(nèi)陷,臨床表現(xiàn),手鐲征bracelets of hands,臨床表現(xiàn),雞胸 Chicken breast,胸骨和鄰近軟骨向前突起,臨床表現(xiàn),漏斗胸Funnel breast,臨床表現(xiàn),“O”型腿 Bowlegs,踝關節(jié)并攏，兩膝關節(jié)距離>3cm。,臨床表現(xiàn),X型腿Knock knees,臨

11、床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),恢復期 Recovery Stage,骨骼X線改善：出現(xiàn)不規(guī)則鈣化線，鈣化帶致密增寬，骨密度恢復,臨床表現(xiàn),后遺癥期 Sequela Stage>2歲兒童重癥：不同程度骨骼畸形臨床癥狀消失，血生化正常，骨骼X線正常,臨床表現(xiàn),膝外翻畸形,診斷 Diagnosis,正確的診斷必須依據(jù)維生素D缺乏的病因、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查?！敖饦藴省保貉c骨骼X線檢查早期診斷： 血25-(OH)D3最可靠的

12、診斷指標,鑒別診斷 Differential Diagnosis,1.與佝僂病體征的鑒別（1）粘多糖?。撼Ｓ卸嗥鞴偈芾?，可出現(xiàn)多發(fā)性骨發(fā)育不全，如頭異常大、脊柱畸形、胸廓扁平。主要依據(jù)骨骼的X線變化及尿中粘多糖的測定作出診斷.,頭大、頸短、塌鼻、小眼、厚唇、舌大、低耳、,鑒別診斷,（2）軟骨營養(yǎng)不良：是一種遺傳性軟骨發(fā)育障礙，出生時即可見四肢短、頭大、前額突出、腰椎前凸、臀部后凸。,軟骨發(fā)育不良：頭大、前額突出,鑒別診斷,（3）腦

13、積水：生后數(shù)月起病者，頭圍與前囟進行性增大。因顱內(nèi)壓增高，可見前囟飽滿緊張，骨逢分離，顱骨叩診有破壺聲，嚴重的兩眼向下呈落日狀。頭顱B超、CT檢查可作出診斷。,腦積水：前囟進行性增大,其他病因?qū)е碌呢E病,低血磷抗維生素D佝僂?。罕静《酁樾赃B鎖遺傳，亦可為常染色體顯性或隱形遺傳，也有散發(fā)病例。佝僂病的癥狀發(fā)生在1歲后，用治療劑量維生素D治療無效。,其他病因?qū)е碌呢E病,遠端腎小管性酸中毒：為遠曲小管泌氫不足，從尿中丟失大量鈉、鉀、鈣，繼

14、發(fā)甲狀旁腺功能亢進，骨質(zhì)脫鈣、低血磷之外，血鉀亦低，血氨增高，并常有低血鉀癥狀。,其他病因?qū)е碌呢E病,維生素D依賴性佝僂?。簽槌Ｈ旧w隱形遺傳I型為腎臟1-羥化酶缺乏，血中25-（OH）D3濃度正常；II型血中1，25-（OH）D3受體缺陷，血中1，25-（OH）D3濃度增高。,其他病因?qū)е碌呢E病,腎性佝僂?。河捎谙忍旎蚝筇煸蛩碌穆阅I功能障礙，導致鈣磷代謝紊亂，血鈣低，血磷高，甲狀旁腺繼發(fā)性功能亢進，骨質(zhì)普遍脫鈣，骨骼呈佝僂病

15、改變，,其他病因?qū)е碌呢E病,肝性佝僂病：肝功能不良可能使25-（OH）D3生成障礙。,肋骨串珠,手鐲、腳鐲,方顱,正常發(fā)育中的個體差異,病史：無佝僂病的高危因素。體征：其他部分長骨干骺端無骨樣組織堆積的表現(xiàn)。體格檢查：一般情況好，生長發(fā)育正常。,下肢生理性彎曲,,正常下肢發(fā)育過程,治療,目的在于控制活動期，防止骨骼畸形。1.補充維生素D 治療以口服為主，劑量2000-5000IU，持續(xù)4-6周；﹤1歲400IU，﹥1歲600IU

16、，同時給予多種維生素。治療1月后復查。2.補充鈣劑 只要牛奶每天500Ml,不需要補充鈣劑。3.其他輔助治療 加強營養(yǎng)，堅持每日戶外活動。,治療,突擊療法 Shock Therap用于重癥或不能口服者Vit D 20萬~30萬IU (7500?g)/次肌注 ?1次， 3月后預防量,臨床用藥,魚肝油: VitA:VitD=10:1伊可新\貝特令:維生素AD制劑，VitA:VitD=3:1羅鈣全： 通用名:骨

17、化三醇膠丸 活性成分： 1,25(OH)D3 ， 劑量：0.25ug/粒,維生素D中毒,嬰幼兒口服維生素D 達到5000IU/d持續(xù)6個月以上可能造成中毒高鈣血癥高鈣尿癥腎結石,維生素D中毒標準 血25-OHD>150ng/ml,嬰幼兒維生素D中毒病例,國外報道最低中毒劑量維生素D 4,000IU/d，連續(xù)數(shù)月曾有牛奶維生素D強化劑量錯誤，致高鈣血癥誤用補充劑而導致中毒病例國

18、內(nèi)報道典型病例每周一次口服或肌注大劑量維生素D 30-60萬IU,可耐受最大劑量（UL）,目前美國1歲以內(nèi)嬰兒的UL：1,000IU/d新生兒：口服 20萬IU或3,000IU/d，無不良反應出生第一年：口服 2,000IU/d，沒有中毒報道美國1歲以上兒童和成人UL：2,000IU/d最新美國認定成人UL為：10,000IU/d目前我國的UL統(tǒng)一為：800IU/d,預防,圍生期 ：孕母應多戶外活動，食用富含鈣、磷、維生素D

19、以及其它營養(yǎng)素的食物；妊娠后期適量補充維生素D （800IU/d)。嬰幼兒期 ：日光浴（戶外活動）與適量補充維生素D。目前還難以確定所需要的陽光照射時間，能產(chǎn)生足夠的維生素D，滿足人體需要量過度暴露于紫外線 有引起皮膚癌可能.建議6個月以下嬰兒 避免被陽光直射,預防,補充維生素D早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒: 生后2周開始補充維生素D800IU/d，3個月后改預防量。 足月兒: 生后2周開始補充維生素D 400IU

20、/日，至2歲；夏季可暫停服用?！　　　♀}劑：一般可不加服。,妊娠母親維生素D補充,妊娠母親補充維生素D 400IU/d，不影響母親血清25OH-D1000IU/d，提高臍帶血清25OH-D妊娠母親補充維生素D，1000IU/d血清25-OHD 10ng/mL→26±7ng/mL,妊娠母親維生素D補充,妊娠母親適宜的維生素D狀況血清25-OH-D?30ng/mL推薦妊娠中晚期補充維生素D，1,000IU/day妊

21、娠期間鈣的攝入量應達到適宜推薦量，并以奶制品等食物作為鈣來源,維生素D 缺乏性手足搐搦,,,維生素D缺乏性手足搐搦癥（tetany of vitamin D deficiency）是維生素D缺乏性佝僂病的伴發(fā)癥狀之一，多見6月以內(nèi)的小嬰兒。,病因和發(fā)病機理,病因：甲狀旁腺代償性分泌過渡而疲憊， 導致血鈣下降誘發(fā)因素：1.內(nèi)、外源性VitD增加，而腸吸收鈣不足2. 血磷升高，如高磷食物、發(fā)熱等3.長期腹

22、瀉或慢性病致VitD和鈣吸收減少,發(fā)病機制,串珠、手足鐲,方顱,臨床表現(xiàn),<6月嬰兒多見典型發(fā)作：,臨床表現(xiàn),典型發(fā)作 血鈣<1.75mmol/L，有三種發(fā)作形式： 1、驚厥（最常見）（1）好發(fā)于幼小嬰兒（大腦皮層發(fā)育差，興 奮易擴散）（2）突然發(fā)作,意識喪失,四肢及面肌抽搐,兩 眼凝視(上翻) ，發(fā)作停止后轉入睡眠（3）清醒后活潑如常，可反復發(fā)作（4）無發(fā)熱，無其他神經(jīng)系

23、統(tǒng)異常表現(xiàn),臨床表現(xiàn),典型發(fā)作 血鈣低于1.75mmol/L2.手足搐搦,手痙攣呈弓狀，雙手呈腕部屈曲狀，手指伸直，拇指內(nèi)收掌心。,足部踝關節(jié)伸直，足趾同時向下彎曲,臨床表現(xiàn),3.喉痙攣（1） 嬰兒多見（2）喉部肌肉和聲門突發(fā)痙攣，呼吸困 難,不能用呼吸道感染或氣管異物解釋（3）吸氣性喉鳴（4）可突然發(fā)生窒息，嚴重缺氧甚至死亡,臨床表現(xiàn),隱匿性 血清鈣多在1.75～1.88mmol/L,面神經(jīng)征 Chvoste

24、k’s sign（+） 手指尖叩錘驟擊患兒顴弓與口角的面頰部，引起眼瞼和口角抽動為面神經(jīng)征陽性,臨床表現(xiàn),腓反射：以叩診錘驟擊膝下外側腓骨小頭上腓神經(jīng)處，引起足向外側收縮者。,陶瑟征 Trousseau sign （+）以血壓計袖帶包裹上臂，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，5分鐘之內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣癥狀。,診斷,1、有臨床癥狀和體征2、佝僂病的癥狀和體征3、血鈣<1.75--1.88mmol/L； 或離子鈣&l

25、t;1.0mmol/L4、鈣劑治療有效,鑒別診斷,1.其他無熱驚厥性疾病低血糖：常發(fā)生于清晨空腹時， 有進 食不足或腹瀉史，補充葡萄糖后立即恢復，血糖常低于2.2 mmol／L。低血鎂血癥：常見于小嬰兒發(fā)作時有肌肉顫動，血鎂降低。血鎂常低于0.58mmol/L,診斷和鑒別診斷,嬰兒痙攣癥：為癲癇的一種表現(xiàn)。起病1歲以內(nèi)，呈突然發(fā)作，頭及軀干、上肢均屈曲，手握拳，下肢彎曲至腹部，呈點頭哈腰狀抽搦和意識障礙，發(fā)作數(shù)秒至數(shù)十秒

26、自停，伴智能異常，腦電圖有特征性的高幅異常，腦電圖有特征性高幅異常節(jié)律波出現(xiàn)。,診斷和鑒別診斷,Convulsion,診斷和鑒別診斷,原發(fā)性甲狀旁腺功能減退：表現(xiàn)為間歇性驚厥或手足搐搦，間隔幾天或數(shù)周發(fā)作1次，血磷升高＞3.2mmol/L，血鈣降至1.75mmol/L以下，堿性磷酸酶正?；蛏缘?，顱骨X線可見基底核鈣化灶。,診斷和鑒別診斷,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：腦膜炎、腦炎、腦膿腫等大多伴有發(fā)熱和感染中毒癥狀，精神萎靡，食欲差等。有顱內(nèi)壓增高

27、體征及腦脊液改變。,診斷和鑒別診斷,急性喉炎：伴有呼吸道感染癥狀，可突然發(fā)作，聲音嘶啞伴犬吠樣開始及吸氣困難，無低鈣癥狀，鈣劑治療無效。,治療,急救處理（1）吸氧：保持呼吸道通暢（2）止驚：10%水合氯醛40~50mg/kg，保留灌腸 安定0.1~0.3mg/kg，肌注鈣劑治療：10%葡酸鈣5-10ml， 加入葡萄糖液5~20ml，緩慢靜注

28、Vitamin D 治療,題目,患維生素D缺乏性佝僂病的9～10個月嬰兒多見的骨骼改變是A.顱骨軟化B.肋骨串珠C.方顱D.雞胸E.肋隔溝答案（C）,題目,6歲男孩，自幼營養(yǎng)欠佳，較瘦小，可見方顱、肋膈溝和“O”型腿。查血鈣稍低，血磷降低，X線示干骺端臨時鈣化帶呈毛刷樣，考慮其確切的診斷是：A 營養(yǎng)不良B 維生素D缺乏性佝僂病 C 維生素D缺乏性手足搐搦癥D抗維生素D佝僂病E軟骨營養(yǎng)不良答案（B）,題目,維生素

29、D缺乏性佝僂病最可靠的早期診斷指標是A.日光照射不足及維生素D攝入不足的病史B.煩躁不安、夜驚、多汗等神經(jīng)精神癥狀C.血鈣、磷、堿性磷酸酶水平異常D.長骨X線檢查異常及骨骼畸形E.血25-（OH）-VD3與1，25-（OH）2-VD水平下降答案（E）,題目,4個月女嬰。冬季出生，足月順產(chǎn)，單純牛奶喂養(yǎng)，未添加輔食。近半個月來較煩躁，夜哭鬧不安，多汗。體檢：體重6kg，有顱骨軟化。最可能的診斷是A.營養(yǎng)不良B.亞臨床維生素

30、A缺乏癥C.維生素D缺乏性佝僂病D.嬰兒腸痙攣E.以上都不是答案（C）,題目,維生素D缺乏性佝僂病不正確的預防措施是A.適當多曬太陽B.提倡母乳喂養(yǎng)C.孕母補充維生素D及鈣劑D.及時添加輔食E.早產(chǎn)兒2個月開始補充維生素D答案（E）,題目,8個月男孩，生后一直牛奶喂養(yǎng)，未添加輔食。近一周來患兒每天腹瀉5～6次，質(zhì)稀，伴吵鬧不安，睡眠差，出汗多。尚不能扶站，未出牙?？紤]為維生素D缺乏性佝僂病。體檢時最可能存在的體征是

31、A.雞胸B.肌張力正常C.顱骨軟化D.方顱及前囟增大E.“O”形腿答案（D）,題目,若化驗檢查示血鈣2mmol/L（8mg/dl），鈣磷乘積為25，X線長骨檢查示骨骺軟骨明顯增寬，干骺端臨時鈣化帶消失，呈毛刷狀及杯口樣改變，則應屬維生素D缺乏性佝僂病的A.初期B.激期C.恢復期D.后遺癥期E.以上都不是答案（B）,題目,若該患兒在住院過程中突然抽搐一次，表現(xiàn)為四肢抽動，肌張力增高，雙眼上翻凝視，口吐白沫，持續(xù)1分

32、鐘后自行緩解。隨后神志清楚，精神正常，但體溫（肛溫）為38℃。為明確抽搐原因，應首選查A.血常規(guī)B.血糖C.血鈣、磷及鎂D.腦脊液常規(guī)E.頭顱CT或MRI檢查答案（C）,題目,若該患兒仍反復抽搐，應給予A.靜滴鈣劑B.靜注高滲葡萄糖C.肌注維生素D3D.靜注甘露醇E.肌注硫酸鎂答案（E）,題目,營養(yǎng)性維生素D缺乏性手足搐搦癥的治療步驟應該是 A.補鈣-止驚-維生素D B.止驚-補鈣-維生素D C.維生素D-

33、止驚-補鈣 D.補鈣-維生素D-止驚 E.維生素D-補鈣-止驚答案（ B）,題目,維生素D缺乏性佝僂病時由骨樣組織增生所致的骨骼改變?yōu)锳方顱B肋膈溝(赫氏溝)C雞胸或漏斗胸D“O”形腿或“X”形腿E脊椎后突或側彎答案：A,題目,.4個月女嬰。冬季出生，足月順產(chǎn)，單純牛奶喂養(yǎng)，未添加輔食。近半個月來較煩躁，夜哭鬧不安，多汗。體檢：體重6 kg，有顱骨軟化。最可能的診斷是A營養(yǎng)不良B亞臨床維生素A缺乏癥C維生素D缺乏